Folgende bildgebende Untersuchungen sollten vorliegen:

Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ist nur sinnvoll, sofern Atrophie und Verfettung des zugehörigen Muskels im Kernspintomogramm gering ausgeprägt sind!

Zur Sicherung der Diagnose werden standardisierte Tests verwendet, die eine Einschätzung des Kraft- und Funktionsverlusts erlauben. Besonders wichtig zur Beurteilung sind

Die aktuelle Standardtherapie eines Schadens an der Rotatorenmanschette beinhaltet 3 Schritte:

Bereits bei der Arthroskopie des Glenohumeralgelenks wird der nicht mehr vom Sehnenansatz bedeckte, freiliegende Anteil des Tuberculum majus von Sehnenresten befreit und knöchern angefrischt, bis er blutet, um die Einheilung der Sehne zu fördern, die ja ihrerseits schlecht durchblutet ist. Der häufig ausgefranste Rand der Sehne wird zurechtgeschnitten, und lockere Sehnenreste werden abgetragen.

Das Arthroskop wird danach in den Subakromialraum orientiert. Vorrangig erfolgt jetzt die subakromiale Dekompression (s. oben). Manchmal ist es besser, die Dekompression erst nach der Rekonstruktion des Sehnenansatzes auszuführen. Dies hat Vor- und Nachteile, die der individuellen Vorliebe des Operateurs entsprechen.

Wesentlich ist die Mobilisation der abgelösten Anteile der Rotatorenmanschette, die sowohl an der Sehnenoberfläche als auch an der Sehnenunterfläche erfolgen muss. Je nach Zustand der Sehnenränder und Ausmaß der Retraktion kann dieser Schritt einfach oder kompliziert sein. Am Ende der Mobilisation sollte sich der Sehnenrand bei einer Probereposition mit geringer Spannung in anatomischer Position an das Tuberculum majus anlegen lassen. Gelingt dies bei einem weit retrahierten, U-förmigen Defekt nicht, können zur Verkleinerung des Defekts zuerst quere Nähte angelegt werden. Der verkleinerte Restdefekt wird danach am Knochen befestigt (sog. Margin Convergence nach Burkhart; Burkhart et al. 1996).

Zur Rekonstruktion des Sehnenansatzes werden Anker in den freiliegenden Anteil des Tuberculum majus eingedreht. Diese Anker werden von der Industrie als Titananker und als resorbierbare Anker zur Verfügung gestellt und enthalten nicht resorbierbare Fäden, die durch den Sehnenansatz transportiert und verknotet werden.

Bei der Nahttechnik ist eine einreihige („single row“) von einer zweireihigen („double row“) Naht zu unterscheiden. Bei der einreihigen Naht wird der Anker in die Mitte des freiliegenden Anteils des Tuberculum majus eingedreht, bei der zweireihigen Naht wird ein Anker nahe an der Knorpelgrenze platziert und ein zweiter Anker außen am Tuberculum majus, um so einen flächigen Kontakt der Sehne mit dem Knochen zu erreichen (◘ Abb. 7.3). Sofern der Sehnenschaden groß ist, müssen mehrere Anker entlang dem Tuberculum majus eingebracht werden. Als Faustregel wird ein Ankerabstand von 1,5 cm empfohlen.

Die Ankerfäden werden mit speziellen arthroskopischen Nahtzangen durch den Sehnenrand transportiert, die wie eine miniaturisierte Nähmaschine funktionieren (◘ Abb. 7.4). Alternativ können mit einer gebogenen kanülierten Nadel Hilfsfäden durch den Sehnenrand gestochen werden, mit deren Hilfe dann der eigentliche Ankerfaden eingezogen wird. Die transportierten Fäden werden von außen sortiert, vorgespannt und mithilfe eines arthroskopischen Knotenschiebers verknotet.

Die arthroskopische Nahttechnik ist technisch schwierig und hat eine flache Lernkurve. Deshalb ist es zulässig, nach der subakromialen Dekompression in arthroskopischer Technik die eigentliche Sehnennaht offen auszuführen (sog. Mini Open-Technik). Hierzu erfolgt ein höchstens 5 cm langer Zugang, der vom AC-Gelenk ausgehend im Verlauf der Deltafasern angelegt wird. Der Ursprung des Deltamuskels wird auseinandergedrängt und kleine stumpfe Haken eingesetzt, um das Tuberculum majus darzustellen.

Die Sehnennaht erfolgt dann transossär mit nicht resorbierbaren Fäden, die durch den Sehnenrand gestochen werden. Den besten Halt erzielt ein U-förmiger Stich in sog. Mason-Allen-Technik. Die vorgelegten Fäden werden mit scharfen Nadeln oder einer Ahle durch den freiliegenden Anteil des Tuberculum majus transportiert und außen am Tuberculum majus verknotet. Die Ergebnisse dieser Mini Open-Technik unterscheiden sich langfristig nicht von den Ergebnissen der arthroskopischen Nähte.

In den ersten 6 postoperativen Wochen hat der Sehnenansatz keine innere Festigkeit, weil er erst einheilen muss und die Sehne nur von den Nähten gehalten wird. In dieser Zeit besteht die Aufgabe der Physiotherapie darin, die Schmerzen zu vermindern und eine Einsteifung der Schulter durch passive Bewegungen zu verhindern. Auch hier sollte zunächst die Anteversion und danach die Abduktion geübt werden. Rotationsbewegungen sind besonders kritisch, weil sie die Naht stark belasten. Hier ist der Operateur gefragt, der die Festigkeit seiner Naht einschätzen und entsprechende Hinweise für die Behandlung geben muss. Bei großen Defekten mit entsprechend vielen Nahtankern bzw. Nähten wird die Nachsorge mehr Zurückhaltung benötigen als bei einem kleinen Defekt, der sich mit einem oder zwei Ankern verschließen lässt. Sofern nicht die Supraspinatussehne, sondern die Infraspinatus- oder die Subskapularissehne genäht wurde, sind die entsprechenden Bewegungsrichtungen mit besonderer Vorsicht zu beüben.

Eine abgerissene lange Bizepssehne kann sich spontan im sanduhrförmigen Sulcus bicipitalis verklemmen, so dass keine weitere Therapie erforderlich ist. Andernfalls tritt der Muskelbauch sichtbar tiefer als auf der Gegenseite. Dies verursacht nur einen geringen Kraftverlust bei der Beugung des Ellenbogens und der Supination des Unterarms, der allenfalls Handwerker beeinträchtigt. Nicht selten sind die Symptome so gering, dass der Patient sie kaum bemerkt. Anfängliche Schmerzen bilden sich meistens innerhalb von 2 Wochen zurück. Eine echte Operationsindikation ergibt sich deshalb nur bei anhaltenden Krämpfen in dem verkürzten Muskel, die sehr unangenehm sein können, oder weil den Patienten die sichtbar veränderte Form des Muskels stört.

Die abgerissene Sehne muss möglichst innerhalb von 6 Wochen im Sulcus bicipitalis refixiert werden. Verfahren mit einer hohen Primärstabilität sind die Schlüssellochtechnik oder die Befestigung in einem Bohrloch mit einer resorbierbaren Interferenzschraube, die auch in arthroskopischer Technik eingebracht werden kann.

SLAP-Läsionen sind klinisch und kernspintomographisch nur schwer zu diagnostizieren. Sehr häufig handelt es sich deshalb um Zufallsbefunde bei einer Arthroskopie wegen anderer Beschwerden oder wegen unklarer Schmerzen.

Das Labrum wird bis in seine stabilen Anteile zurückgeschnitten, sofern der Bizepsanker nicht betroffen ist (Typ 1 nach Snyder). Bei Typ 2, der den Bizepsursprung betrifft, und bei hochgradigen Schäden, die sich in die Bizepssehne hineinziehen (Typen 3 und 4), besteht die Therapie der Wahl darin, den abgerissenen Anteil des Labrums und den intraartikulären Anteil der langen Bizepssehne zu entfernen. Die Bizepssehne selbst wird dann im Sulkus tenodesiert. Ein Funktionsverlust für das Schultergelenk ist dabei nicht zu befürchten.

Die vielen Operationsverfahren zur Behandlung der rezidivierenden, unidirektional vorderen Schulterinstabilität werden unterteilt in

Wegen der überlegenen Ergebnisse der anatomischen Verfahren sind diese zu bevorzugen.

Bei der Operation nach Bankart (1939) wird der abgerissene Labrum-Kapsel-Komplex transossär am Pfannenrand refixiert (◘ Abb. 7.6). Das Ziel ist die Rekonstruktion der glenoidalen Kavität und des Ursprungs der glenohumeralen Bänder, besonders des inferioren glenohumeralen Bandes. Bei der vorderen Kapselplastik nach Neer (1990) wird die Kapsel plastisch rekonstruiert. Das Ziel ist die Normalisierung eines überweiteten Kapselvolumens und die Rekonstruktion der kompetenten glenohumeralen Bänder. Beide Verfahren werden kombiniert, wenn zu einer Bankart-Läsion ein überweitetes Kapselvolumen hinzutritt.

Der Aufbau eines knöchern verbrauchten Pfannenrands mit einem J-Span in der Technik nach Resch (Maurer u. Resch 1995) hat zum Ziel, die knöcherne Kavität der Pfanne so anatomisch wie möglich wiederherzustellen. Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, die bei einer vorderen Luxation abgerissen ist, erfolgt als transossäre Refixation am Tuberculum majus bzw. minus (s. oben).

Der Korakoidtransfer in der Modifikation von Patte (Patte et al. 1980) funktioniert auch bei einem knöchernen Verbrauch der Pfanne. Die Methode sieht 3 Schritte vor („triple verrouillage“):

Ziele sind die Rekonstruktion der Kapsel und die Bildung einer muskulären „Hängematte“ durch die versetzten kurzen Oberarmbeuger.

Alle anderen nicht-anatomischen Verfahren einschließlich der Rotationsosteotomie nach Weber sind wegen ihrer Nachteile und der höheren Gefahr einer Sekundärarthrose nicht mehr gebräuchlich. Der Korakoidtransfer wird in Frankreich als Standardverfahren zur Stabilisierung der Schulter verwendet und wird deshalb auch hier zunehmend populär. Dennoch werden gegenwärtig in Deutschland mehr als 90 % der Schultern mit einem anatomischen Verfahren stabilisiert.

Die Rekonstruktion des vorderen Pfannenrands nach Bankart kann auch arthroskopisch erfolgen. Dies hat den Vorteil, dass der M. subscapularis nicht durchtrennt werden muss. Allerdings hat sich gezeigt, dass die Rezidivquote nach dem arthroskopischen Vorgehen höher sein kann als beim offenen Verfahren. Entscheidend für ein stabiles Ergebnis ist hier die Frage, ob der Pfannenrand knöchern intakt ist. Dies muss vor einem arthroskopischen Eingriff in einer MRT oder einem CT gesichert werden.