Evidenzbasierte Medizin (EbM)¹ und ihre Protagonisten,

liegen derzeit im Trend und werden als Allheilmittel für eine bessere Gesundheitsversorgung betrachtet. Krankenversicherungsgesellschaften, Gesundheitsminister, Allgemeinärzte, Spezialisten und andere im Gesundheitsbereich Tätige interessieren sich für Evidenz mit dem Ziel einer besseren Gesundheitsversorgung. Und zu guter Letzt beginnen nun auch die Patienten, evidenzbasierte Behandlungsstrategien zu fordern. Scheinbar gibt es keine Gesundheitsversorgung mehr ohne Evidenz. Zum aktuellen Zeitpunkt ist es jedoch so, dass eine Evidenz weitaus häufiger fehlt als dass sie vorhanden wäre. Und selbst wenn Evidenz vorhanden ist, führt sie nicht automatisch zu einer besseren Gesundheitsversorgung.

Die Ursprünge der evidenzbasierten Medizin reichen bis in das nachrevolutionäre Paris im Jahr 1850 zurück. Zu diesem Zeitpunkt begann man nach und nach, Aussagen von Autoritäten anzuzweifeln und stattdessen Behandlungsstrategien auf systematischen Beobachtungen der Patienten zu begründen. Um 1992 wurden die Ideen der evidenzbasierten Medizin an der McMaster Universität in Kanada „neu erfunden“. In einem Leitartikel gaben David Sackett et al. (1996) die erste moderne Definition der EbM: die gewissenhafte, explizite und überlegte Anwendung der aktuell besten Evidenz bei Entscheidungen im Zusammenhang mit der Versorgung einzelner Patienten. In der 1. Auflage ihres Buches definierten Sackett et al. (1997) die EbM detaillierter: EbM ist der Prozess eines lebenslangen selbstbestimmten Lernens, bei dem die Versorgung der Patienten einen Bedarf an klinisch relevanten Informationen über Diagnose, Prognose, Therapie und andere klinische und gesundheitsrelevante Aspekte schafft. Kritiker der EbM behaupten gerne, dass die evidenzbasierte Medizin nichts anderes sei als alter französischer Wein in neuen kanadischen Flaschen, und dass die Art und Weise, wie Sackett et al. die EbM verfechten, eigentlich eine autoritäre Aussage an sich darstelle, die auf unangemessene Weise die Debatte über die EbM polarisiere (Sehon u. Stanley 2003).

Die schnelle Verbreitung der EbM ist auf 4 häufig zitierte Faktoren zurückzuführen:

Andere Faktoren, die diesen Prozess beschleunigt haben, sind zum einen die Patienten, die immer mehr Forderungen stellen, wenn sie mit Fragen über ihre eigene Gesundheit konfrontiert werden, sowie zum anderen der wachsende Druck von Regierungsseite, Politikern und Versicherungsgesellschaften, die aggressiv eine Kosteneffektivität einfordern.

◘ Abbildung 2.1 stellt die Rolle der Evidenz bei der Behandlung einer beliebigen Krankheit dar. Die erfolgreiche Behandlung einer Krankheit hängt nicht nur von der Evidenz für die beste Behandlung ab, sondern auch davon, wie viel Geld für eine Therapie (Behandlungskosten) ausgegeben werden kann, sowie von der Verfügbarkeit an Sachmitteln (verfügbare Ressourcen). Der dritte wesentliche Faktor besteht in unseren gesellschaftlichen Werten, unseren Überzeugungen und Zweifeln in Verbindung mit Krankheit und Gesundheit.

Eine der EbM ähnliche Forschungsrichtung, die zunehmend an Popularität gewinnt, ist die systematische Übersichtsarbeit. In diesem Zusammenhang ist insbesondere die statistische Variante, die sog. zusammengefasste („pooled“) Metaanalyse äußerst beliebt. Systematische Übersichtsarbeiten können Antworten geben – zusammengefasste Antworten, und zwar nicht nur zur Therapie, sondern auch zu Diagnose, Prognose und Kosteneffektivität.

Obwohl systematische Übersichtsarbeiten in bestimmten Bereichen für eine transparente und standardisierte Analyse der Forschungsevidenz sorgen, muss doch deutlich gemacht werden, dass die Methodologie der systematischen Übersichtsarbeiten noch immer eher experimentell ist und im Prozess der Überprüfung (engl. „reviewing“) – obgleich standardisiert – noch viel Spielraum für eine ganze Reihe von subjektiven Ermessensentscheidungen bleibt. Darüber hinaus fehlen in zahlreichen Bereichen gute Studien, so dass es ohne Evidenz sehr schwer ist, eine systematische Übersichtsarbeit zu entwerfen.

In der Praxis müssen bei Anwendung der „besten“ Evidenz mehrere Schritte berücksichtigt werden:

Je spezifischer die Frage ist, desto einfacher kann es sein – zumindest aus theoretischer Perspektive – eine Evidenz für oder gegen die Therapie zu finden, für die man sich interessiert.

Die meisten Mitarbeiter der Gesundheitsberufe sind mit klinischen Fragen sehr vertraut, sehr viel schwieriger gestaltet sich jedoch das Herausfinden einer geeigneten Evidenz (Literatur). Wo findet man in einem zeitlich angemessenen Rahmen relevante Literatur? Niemand möchte mit seiner Frage in die Bibliothek gehen, dort 3 Wochen campieren und dann erst mit dem benötigten Material wieder herauskommen. Damit eine evidenzbasierte Praxis machbar ist, sollten verlässliche Informationsquellen einfach und schnell zur Verfügung stehen. Und obwohl elektronische Literatursuchsysteme einen schnellen Zugang zu relevanter Literatur ermöglichen, ist das Herausfiltern der wesentlichen Informationen, die im speziellen Fall benötigt werden, ein wissenschaftliches Unterfangen an sich, für das die meisten Mitarbeiter im Gesundheitsbereich nicht ausgebildet sind.

In den meisten Fällen ist man in der Praxis aufgrund dessen, dass keine Bibliothek vorhanden ist, versucht, einen älteren Kollegen zu befragen oder noch besser gleich zwei. Aber was ist, wenn sie nicht einer Meinung sind, oder wenn sie auf ein Lehrbuch verweisen, das bei genauerem Hinsehen aus den 1990er Jahren stammt. Im Zusammenhang mit der EbM-Bewegung trifft David Sackett die kühne Aussage: „Verbrennen Sie Ihre Lehrbücher!“ Er verdeutlicht seinen Standpunkt mit folgendem Zitat:

Wenn die Seiten des Lehrbuches nach verwesendem Müll riechen, da sie veraltet sind, können die nicht stinkenden Teile immer noch nützlich sein, weil Lehrbücher im Allgemeinen für die klinische Anwendung gut organisiert sind und ein Großteil ihres Inhaltes zu jedem Zeitpunkt aktuell sein wird. Leider ist es jedoch unmöglich festzustellen, was noch „up to date“ ist und was nicht. (Sackett et al. 1997)

Noch schlimmer ist, dass es viel Zeit in Anspruch nimmt, ein Lehrbuch herauszugeben (manchmal bis zu 10 Jahren). Demzufolge ist es nicht weiter überraschend, dass einige Werke schon nicht mehr aktuell sind, wenn sie auf den Markt kommen.

Man könnte auch das Internet nutzen, z. B. Medline (www.​ncbi.​nlm.​nih.​gov), Scholar (scholar.google.country) oder PEDro (Datenbank mit ausschließlich physiotherapeutischem Material wie randomisierte kontrollierte Studien, Übersichtsarbeiten und Leitlinien; www.​pedro.​org.​au) googeln. Diese Quellen sind jedoch nicht vergleichbar (z. B. weit gefasste allgemeine Gesundheitsperspektiven vs. hoch spezialisierte Perspektiven), zeigen nur Abstracts an, und man muss dann immer noch warten, bis der volle Text eines Artikels ausgedruckt geschickt wird.

Die Cochrane Collaboration versucht einen Teil dieses Problems zu lösen, indem systematische Übersichtsarbeiten über die Auswirkungen der Gesundheitsversorgung vorbereitet, gesammelt und verbreitet werden (www.​cochrane.​org). Als Mitarbeiter im Gesundheitsbereich muss man nicht jede einzelne Studie lesen, sondern kann die zusammengefassten Ergebnisse durchgehen. Doch das Lesen von systematischen Übersichtsarbeiten sowie anderer Formen von Evidenz erfordert bestimmte Fähigkeiten. Damit man versteht, welche Entwicklungen in der eigenen Profession stattfinden, muss man die Evidenz verstehen können. Und da die Literatur in unterschiedlichen Formaten vorliegen kann, z. B. Artikel, Bücher, Forschungsentwürfe, Abstracts oder Konferenzpräsentationen, werden für jedes Format andere Fähigkeiten benötigt. Man sollte in der Lage sein, die Literatur kritisch zu bewerten, auch wenn es nur darum geht, professionell betrachtet auf dem Laufenden zu bleiben.

Im Bereich der EbM strebt man an, die beste Evidenz zu finden. Je nach Thema, z. B. Diagnose, Therapie oder Prognose, werden Studiendesigns mit höchster methodologischer Qualität am positivsten bewertet. Bei der Bewertung der Effektivität von Eingriffen beispielsweise wird die randomisierte kontrollierte Studie als Goldstandard betrachtet. Dieser Ansatz hat jedoch seine Grenzen: Bei manchen Krankheiten sind z. B. zu wenige Patienten vorhanden, um eine Studie mit ausreichender Aussagekraft durchzuführen, die eine sinnvolle Schlussfolgerung erlauben würde. Ein zweiter Faktor besteht darin, dass bei komplexen Kombinationsbehandlungen (die eine Stärke der physiotherapeutischen Behandlung zu sein scheinen) eine RkS nicht die erste Wahl ist, weil sie den Basisprinzipien einer RkS widerspricht, nämlich der Standardisierung. In einigen Fällen ist es drittens schlichtweg unmoralisch, Studien durchzuführen, während – als vierter Aspekt – in anderen Fällen die frühere Krankheitsgeschichte des Patienten u. U. mehr Einfluss auf das Ergebnis nimmt als die Behandlung selbst.

Selbst wenn gute und wissenschaftlich fundierte Studien zur Verfügung stehen, kann die Evidenz in der klinischen Praxis trotzdem unbrauchbar sein. Beispielsweise sind etliche Studien über die Effektivität einer Therapie mit Gehübungen bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) durchgeführt worden. Durchschnittlich konnte eine Verbesserung der Gehdistanz bei etwa 195 % gefunden werden (Kruidenier et al. 2012)! Dieser Erfolg bezieht sich jedoch nur auf Personen, die ausschließlich unter einer symptomatischen pAVK leiden, und nicht auf solche, die darüber hinaus eine Begleiterkrankung wie COPD oder Arthrose aufweisen. Es ist wirklich entmutigend, wenn man weiß, dass nur 10 % der Patienten mit symptomatischer pAVK keine Begleiterkrankung haben, was impliziert, dass die Forschungsergebnisse für 90 % der pAVK-Patienten keine Gültigkeit haben.

Evidenzbasierte Leitlinien stehen nur in Themenbereichen zur Verfügung, die in der (Forschungs-)Praxis häufig vorkommen. Dies ist nicht weiter überraschend, wenn man berücksichtigt, dass eine ausreichende Anzahl an Patienten erforderlich ist, um bestimmte Muster in Krankheiten, Diagnosen und Prognosen zu verstehen. Zudem führen Wissenschaftler Studien nur in Patientengruppen durch, die sehr groß sind.

Somit tauchen die wirklich interessanten Fälle im Allgemeinen nicht in Leitlinien auf, da sie nur selten auftreten, dies gilt auch für komplizierte Fälle (siehe obiges Beispiel über die symptomatische pAVK). So erhält der Kliniker den Eindruck, dass Leitlinien nur für einfache Fälle zur Verfügung stehen, bei denen keine Begleiterkrankungen vorliegen. Einige Fachleute behaupten sogar, dass eine solche Anwendung von Leitlinien diese auf das Praktizieren einer Kochbuchmedizin reduziere. Damit bestärken sie sich in ihrer Überzeugung, es selbst am besten zu wissen, weil aus evidenzbasierten Leitlinien oder anderen evidenzbasierten Arbeiten keine Anleitungen zu ziehen sind.

Zudem schrecken auch die Kosten für das Umsetzen einer EbM in der Praxis: Evidenz zu prüfen und anzupassen braucht Zeit; Zeit, die nach Meinung der meisten Kliniker auch zur Behandlung der Patienten (und somit zum Geldverdienen) genutzt werden könnte.

Leitlinien geben jedoch, auch wenn sie nicht direkt auf Patienten anwendbar sind, eine Richtung vor. Sie helfen bei der Rationalisierung von Auswahlmöglichkeiten, optimieren die Anwendung von wissenschaftlichen Kenntnissen, wo sie vorhanden sind, und helfen beim methodologischen Vorgehen – was als Clinical Reasoning² bekannt ist.

Betrachtet man die zahlreichen Gesundheitsprobleme, die noch beantwortet werden müssen, ist die Forderung nach neuer Evidenz immer noch gültig und wird es noch lange bleiben. Wenn es den Forschern jedoch nicht gelingt, die Evidenz oder den Zugang zur Evidenz für Kliniker auf angemessene Weise zu integrieren, wird ein Großteil der gesammelten Evidenz auf akademischem Niveau bleiben und niemals den Klinikern und letztlich dem Patienten zugutekommen. Sowohl die Forscher als auch professionelle Organisationen müssen entsprechende Schritte unternehmen, um zu gewährleisten, dass Forschungsinformationen leicht verfügbar sind und sich auf einem Niveau befinden, das für Kliniker und Patienten leicht verständlich ist.

Darüber hinaus sollte die Sammlung neuer Evidenz mehr durch klinische Forschungsfragen als durch wissenschaftliche Fragen geleitet werden. Nicht die Methodologie, sondern das klinische Problem sollte maßgeblich sein. Weitere Literatur über dieses Thema ist in der Beschreibung des Koordinationsmodells (Vos et al. 2004) zu finden, das von drei Schlüsselbereichen mit jeweils eigener Logik und Rationalität sowie eigenen Werten ausgeht, die aufeinander abgestimmt und angepasst werden müssen. Diese Bereiche sind

Eine sorgfältige Abstimmung dieser drei Bereiche führt möglicherweise zur bestmöglichen Form von EbM.

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF ) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2001 die ICIDH abgelöst und ist folgend auch in einer deutschen Fassung erschienen (WHO 2005). Eingesetzt wird die ICF überwiegend in den Bereichen der Rehabilitation und des Behindertenwesens; sie wird auf der Grundlage angewendet, dass eine Gesundheitsstörung im Sinne der ICD vorliegt.

Die ICF benennt und systematisiert Bereiche, Handlungsansätze und Sichtweisen, die die Therapeuten bisher meist nur intuitiv eingeordnet und praktiziert haben. Auch wenn einige Aspekte dieses Systems zunächst befremdlich und gewöhnungsbedürftig sein mögen und Teile des Konzepts noch nicht ausgereift sind, ist die ICF dennoch ein Hilfsmittel, um die Fähigkeiten und Einschränkungen, die eine Person in ihrem jeweiligen Kontext erfährt, in einer einheitlichen Sprache, berufsgruppenübergreifend und systematisch zu erfassen und somit eine zielgerichtete Prävention und (individuelle) Rehabilitation multidisziplinär zu planen.

Der biomedizinische Krankheitsbegriff wird um die funktionellen Probleme und damit um die Auswirkungen einer Krankheit auf das Leben des Betroffenen erweitert. Daher kann die ICF als eine Ergänzung der ICD gesehen werden.

Der physiologische Heilungsverlauf von Bindegewebe verläuft in Phasen, die jeweils mit einer Dosierungsempfehlung für die Therapie in ◘ Abb. 2.3 dargestellt sind. Die Dauer der Phasen ist individuell variabel und muss daher je nach persönlichem Befund und Clinical Reasoning angepasst werden. Einflussfaktoren wie Alter, Trainingszustand, Motivation, Nebenerkrankungen oder Faktoren wie z. B. inadäquate Immobilisation oder Bagatellisierung gilt es in der Anamnese zu erkennen. Für eine Vertiefung wird auf die entsprechende Literatur verwiesen (z. B. Dargel 1995; van Wingerden 1998; van den Berg u. Cabri 1999; de Morree 2001).

Schmerzmechanismen beschreiben die verschiedenen Formen von

die den körperlichen Beschwerden, Einschränkungen, Sichtweisen und dem Verhalten eines Patienten zugrunde liegen. ◘ Abb. 2.5a,b und ◘ Abb. 2.6 bieten eine Übersicht der verschiedenen Schmerzmechanismen und ihrer Wechselwirkungen. Bevor diese näher erläutert werden, wird zunächst der Begriff „Schmerz“ definiert.