1.3.2.1.1

The measurement of the walking distance on flat ground

The measurement of the walking distance on flat ground, until appearance of a cramp imposing to stop, remains a basic clinical test, despite its little standardized characteristics and its low reproducibility . Indeed it puts the patients in the usual situation of incitement of pain (control of their reality) and allows a subsequent supervision by self-measurement much more reliable than simple estimation , without special technical means. It represents an element of motivation to secondary prevention in patients who usually notice a widening of their walking distance during rehabilitation. It is done at a freely chosen speed, representing then the best bioenergetic efficiency . It should be noted that this “comfortable” speed is slower, with a decrease of pace and of the step length, in patients with PAD, compared to healthy subjects . The measurement of the cramp area allows to quantify easily the evolution during a rehabilitation program. It must however be performed under the control of a trained practitioner (most often a physiotherapist), being able to make a distinction between the symptoms of discomfort and true claudication, and to detect other limitations to walk (dyspnea, angor, orthopedic, neurological problems…). It will be timed in order to calculate a walking speed and to make sure that an increase of the walking distance is not linked to slowing down of the speed.

1.3.2.1.2

The 6-minute walking test

The 6-minute walking test is frequently used, because it is standardized and validated in the functional evaluation of the chronic, disabling, diseases . Actually, as it explores the endurance capacities , it is more appropriate for the measurement of adaptation to exercise than to the determining the pain-free walking distance, which is not its primary objective: the reported result is indeed the walking distance done during 6 min, without systematically mentioning whether this distance is limited by claudication or by the capacities of endurance (in absence of severe claudication). The mean distance measured during this 6-minute test in patients with PAD is between 382 + 12 and 433 + 11 m, according to the studies, with a good reproducibility . It should be noted that a walking test consisting in making comings and goings of 10 meters at increasing walking speed – the shuttle walking test – revealed to be more reproducible than the 6-minute test, causing more frequently the stopping of the walk because of the onset of claudication .

1.3.2.1.3

A treadmill walking test

A treadmill walking test, although less physiological , represents the most usual means of the functional evaluation in patients with PAD , as it allows to follow the evolution of patients with claudication in standardized conditions of speed and slope. The measurement of the distance to cramp (pain imposing to stop the walk), although giving results with a variation range of 15 to 40%, remains more reliable and more reproducible than that of the discomfort distance (start of the pain) . If the test is not early interrupted by claudication, it can allow to evaluate the maximal physical capacities and their evolution during training, the establishing of the useful level of this training (“target” cardiac frequency most often), and the detection of a possible intolerance to exercise (myocardial ischemia, rhythm disorders, exercise-related arterial hypertension…). It may be a test with progressive increase of the work produced. The modalities may be various, one of the most frequently used being based on a constant speed of 3.2 km/h, starting horizontally with a 2% slope increase, by stages of 2 min . Modifications of these parameters do not seem to provide additional information on the follow-up of these patients . Limitations are planned for practical reasons, concerning situations where a limitation to walking would not appear (absence of claudication): a maximal duration of about 30 min and a maximal slope of 10 to 12% are usually proposed . The treadmill test with constant load (fixed speed and slope) is the most frequently proposed in France. There is a wide range in the possible protocols, and a comparable reliability with that of the tests with progressive load . It seems however that the protocols with a high load (for example a speed of 3.2 km/h and a 10% slope) are those, which correlate best with the severity of PAD . It should be noted that the support handles should be used by the patient only for brief moments, to maintain balance, otherwise the evaluation of claudication is not reliable any more . During the test, a transcutaneous oxygen tension (dynamic oxymetry) may be performed, the evolution of the values during the exercise and during the recovery phase being correlated to the progression of the walking distance during a rehabilitation program .

1.3.2.1.4

A test on ergometric bicycle

A test on ergometric bicycle presents the interest, compared to that of the treadmill, to limit the risk of fall, to reduce the impact of weight (useful in case of obesity) or of walking disorders due to some orthopedic (hip lesions, for example) or neurological abnormalities (cerebellar, extra-pyramidal syndrome, hemiparesis…). To be noted that out of a group of 10 subjects presenting a claudication of the calf, a test on bicycle has proved as reproducible as a test on treadmill, with the same response in terms of claudication, but with a more intense cardiopulmonary solicitation concerning cardiac frequency, VCO ₂ , the expiratory output and the respiratory quotient, the VO ₂ peak tending to be superior without reaching the significant threshold . This observation, opposite to that shown in healthy subjects , has no experimental explanations so far, but has led the authors to propose the test on the bicycle rather than on treadmill, when optimal intensity of exercise was investigated in these patients, in order to validate a therapeutic program or to induce cardiac stress (searching a myocardial ischemia of effort) .

1.3.2.1.5

Stress test with the upper limbs

Stress test developed with the upper limbs can be an alternative for the evaluation of exercise capacity when the lower limbs cannot be used at a sufficiently intense level of exercise, for example in case of severe claudication and a fortiori of amputation. As this represents an unusual exercise, unlike that soliciting the lower limbs, a preliminary habituation phase must be developed with a few preparatory sessions at light load, so that the test is not stopped prematurely by a tetanization of the forearms muscles . It is a discontinued exercise test with usually stages of 1 to 2 min, interrupted by pauses of 30 to 60 sec, allowing to record good quality ECG signals and to monitor the blood pressure. The load increase must be very progressive, of about half an exercise soliciting the lower limbs, taking into account the lesser muscular volume mobilized . Under these conditions the sensitivity for the detection of a myocardial ischemia is satisfying, close to that of a test developed with lower limbs .

There is no consensus on the most appropriate method of evaluation of the adaptation to exercise during rehabilitation programs. The choice must be made according to the pathological situation of each patient, and to the objectives: quantifying the consequences of PAD on walking and/or evaluating adaptation to exercise. So it seems appropriate in current practice to combine a free walking test and a standardized test on ergometer (non or little limited by claudication) at start and at end of rehabilitation. For example, a patient with a very severe claudication interrupting very early an exercise on treadmill and on ergometric bicycle will be assessed on the combination free-walk test and exercise test on ergometer for upper limbs. Intermediate evaluations can be proposed to tailor duration and intensity of the exercises.

1.3.2.2.1

Global training

It aims on one hand to improve the functional status and on the other hand to optimize the systemic impacts on the physiopathological abnormalities and the risk factors related to atheroma disease. It is based on various walking exercises, as well as on training on treadmill and on different cycloergometers soliciting the lower limbs and the upper limbs. It has more important results than the analytical resistance training . It is developed on different ergometers in order to diversify the exercises and to solicit a maximum of muscular volume with optimal systemic effect: treadmill, ergometric bicycle with an at least identical metabolic solicitation , cycloergometer for upper limbs… The ergometric reconditioning soliciting the upper limbs and the trunk is very interesting, as it allows an improvement of the walking distance and of the maximal exercise capacities, comparable to a conventional reconditioning implying the lower limbs . It allows to increase the trained muscular volumes and is particularly useful when the lower limbs are not (or little) available (very severe claudication, skin disorders, neurological or orthopedic problems…), through a systemic effect improving the tissue oxygenation of the lower limbs . The different ergometers used are mainly of concentric muscular solicitation. However, eccentric muscular reinforcement is, in the healthy subject, at the origin of a strength increase at least as important, associated with a lesser peripheral oxygen utilization . Despite its potential interest during PAD, it has been evaluated during cardiovascular illnesses only in coronary patients . Likewise, isokinetics has not been assessed during a rehabilitation program, but has just been used to confirm the decrease of muscular capacities in patients with PAD . There is no consensus about the most efficient intensity implying the lower limbs. The question remains open, in particular concerning the interest of exercise-induced pain during reconditioning. The walking training going as far as a pain level close to claudication seems to be more efficient for an increase of the walking distance than that training being interrupted before the appearance of a painful discomfort . However, it has been demonstrated that infra-pain training has a comparable efficacy to increase the walking distance, of about 120% . It is probable that, more than intensity, it is the regularity of physical activity which plays a key-role in the outcome. Proprioceptive exercises, of soft, directed by breath gymnic type, like those performed during qi-gong and tai-chi , are often associated with conventional training, for their effects on the cardiorespiratory system and on possible balance disorders . Moreover, thanks to their relaxing aspect, they improve the feeling of well-being. Lastly, more and more often sports-type physical activities are proposed, adapted to the patient’s profile and capacities, with no aim of result of course, but in insisting on the “education to health” aspect and so preparing the phase leading to autonomy.

1.3.2.2.2

Analytical training

It is about lower limbs resistance training, aiming for the same metabolic and endothelial effects as global training . As a lesser muscular volume is solicited compared to global training, the systemic effects are more limited, and this training is less often recommended . As the objective is first to improve the muscular aerobic capacities, the dynamic contractions (lesser elevation of intramuscular pressure, better tolerance), preferably eccentric , will be favored. Muscular recruitment will be done from the periphery to the root of the limb , at a frequency of 20 to 30 contractions per minute, according to clinical tolerance. The occurrence of a muscular cramp should be avoided by adapting resistance and duration of the training: prior determination of the rate (usually 70%) of the number of contractions (at a 30/min frequency) against resistance inducing muscular ischemia. However, another objective of this training is to reduce the loss of strength and to allow to enhance the activity level of these patients. In this perspective, a high intensity training (85 to 90% of maximal strength), but of short duration, may be proposed together with the aerobic reconditioning . In case of femoro-popliteal occlusion or of only distal lesions, and in order to prevent a thigh derivation of arterial flow, special attention must be given to limit the reinforcement exercises implying the buttock and thigh muscles.

1.3.2.2.3

Other rehabilitation techniques

Other rehabilitation techniques will be applied according to the pathological situations:

• •
  

  respiratory physiotherapy, for example in case of associated COPD attack;

  
  
• •
  

  manual drainage and elastic brace in case of leg oedema (intricated veinolymphatic problems), under the condition that ischemia has been eliminated beforehand (transcutaneous oxygen tension and systolic pressure index);

  
  
• •
  

  passive mobilizations in case of retractions and articular stiffness (particularly frequent during diabetes);

  
  
• •
  

  intermittent pneumatic compression: this has been tested in the arterial claudication with an increase of the walking distance comparable to that found at the end of a training program , associated to neutralization of platelet activation and improvement of the endothelial function . However, the rareness of experimental works, the very inconvenient aspect of the protocols (sessions of 2.5 h/day at least for 5 months!), and anyway the necessity to prolong its effects by an adapted physical activity do not allow to propose this technique as a routine for the time being;

  
  
• •
  

  muscle electrostimulation: applied at low frequency and so reinforcing the oxidative metabolism, it has shown its interest in the reduction of the muscular reconditioning during chronic heart failure . In PAD, experimental proofs are less numerous. However, significant improvement (+95%) of the maximal walking distance has been demonstrated following a low frequency (6 Hz) electrostimulation program of calf muscles, three times 20 min per day during 4 weeks . It seems also that the impact is not limited to the improvement of the muscular metabolism, but that the muscular perfusion has improved as well , which is at least in part due to the reduction of the endothelial dysfunction observed in the animal . In view of these effects and of the good tolerance, electrostimulation can be proposed as a complement or an alternative to exercise reconditioning, especially when physical training is difficult to implement because of an associated incapacity, like a unilateral amputation of lower limb ;

  
  
• •
  

  balneotherapy and crenotherapy may represent an interesting contribution, provided that they are implemented in the context of a true exercise training and therapeutic education program.

2.3.2.1.1

La mesure de la distance de marche sur terrain plat

La mesure de la distance de marche sur terrain plat, jusqu’à l’apparition de la crampe imposant l’arrêt, reste un test clinique de base, malgré son caractère peu standardisé et sa reproductibilité faible . Elle met en effet le patient en situation habituelle de provocation de sa douleur (contrôle de sa réalité) et permet ultérieurement une surveillance par automesure beaucoup plus fiable que la simple estimation , sans moyen technique particulier. Elle représente un élément de motivation à la prévention secondaire chez le patient qui constate habituellement un élargissement de son périmètre de marche au cours de la rééducation. Elle est effectuée à vitesse librement choisie, car représentant alors la meilleure efficience bioénergétique . À noter que cette vitesse « confortable » est plus lente, avec diminution de la cadence et de la longueur du pas, au cours de l’AMI, comparativement à des sujets sains . La mesure du périmètre de crampe permet de quantifier facilement l’évolution au cours d’un programme de réadaptation. Elle doit cependant être effectuée sous contrôle d’un praticien formé (le plus souvent un kinésithérapeute), sachant faire la distinction entre les symptômes de gène et la claudication vraie, et dépister d’autres limitations à la marche (dyspnée, angor, problèmes orthopédiques, neurologiques…). Elle sera chronométrée afin de calculer une vitesse de marche et s’assurer ainsi qu’une augmentation du périmètre de marche ne soit pas liée à un ralentissement de la vitesse.

2.3.2.1.2

Le test de marche de six minutes

Le test de marche de six minutes est fréquemment utilisé, car il est standardisé et validé dans l’évaluation fonctionnelle des maladies chroniques incapacitantes . En fait, explorant les capacités endurantes , il est plus approprié à la mesure de l’adaptation à l’effort qu’à la détermination d’un périmètre qui n’est pas son objectif premier : le résultat rapporté est en effet la distance de marche effectuée durant six minutes, sans que soit systématiquement précisé si cette distance est limitée par la claudication ou par les capacités endurantes (en l’absence de claudication serrée). La distance moyenne mesurée au cours de ce test de six minutes chez des patients porteurs d’AMI varie selon les études entre 382 + 12 et 433 + 11 m, avec une bonne reproductibilité . À noter qu’un test de marche consistant à effectuer des allers retours de 10 m à vitesse de marche croissante – le Shuttle Walking Test – s’est avéré plus reproductible que le test de six minutes, en provoquant de façon plus fréquente l’arrêt de la marche liée à la survenue d’une claudication .

2.3.2.1.3

Un test de marche sur tapis roulant

Un test de marche sur tapis roulant, bien que moins physiologique , représente le moyen le plus habituel de l’évaluation fonctionnelle au cours de l’AMI car il permet de suivre l’évolution des patients claudiquant dans des conditions identiques de vitesse et de pente. La mesure de la distance de crampe (douleur imposant l’arrêt de la marche), bien que donnant des résultats avec un coefficient de variation de 15 à 40 %, reste plus fiable et plus reproductible que celle de la distance de gène (début d’installation de la douleur) . Si le test n’est pas interrompu précocement par une claudication il peut permettre l’évaluation des capacités physiques maximales et leur évolution sous l’effet du reconditionnement, la détermination du niveau utile de ce reconditionnement (fréquence cardiaque « cible » le plus souvent), et le dépistage d’une éventuelle intolérance à l’effort (ischémie myocardique, troubles du rythme, hypertension artérielle d’effort…).

Il peut s’agir d’un test avec augmentation progressive du travail produit. Les modalités peuvent en être diverses, une des plus utilisées étant basée sur une vitesse constante à 3,2 km/h débutant horizontalement avec augmentation de 2 % de la pente, par paliers de deux minutes . Des modifications de ces paramètres ne semblent pas apporter d’informations supplémentaires dans le suivi de ces patients . Des limites sont prévues pour des raisons pratiques, concernant les situations au cours desquelles une limitation à la marche n’apparaitrait pas (absence de claudication) : une durée maximale de l’ordre de 30 minutes et une pente maximale de 10 à 12 % sont habituellement proposées .

Un test sur tapis roulant à charge constante (vitesse et pente fixes) est plus souvent proposé en France. Il existe là aussi un large éventail dans les protocoles possibles et une fiabilité comparable à celle des tests à charge progressive . Il semble cependant que ce soit les protocoles à charge élevée (par exemple vitesse à 3,2 km/h et pente de 10 %) qui soit les plus corrélés à la gravité de l’AMI . À noter que les poignées de soutien ne doivent être utilisées par le patient que pour de brefs moments, pour maintenir l’équilibre, sinon l’évaluation de la claudication n’est plus fiable . Au cours du test une mesure transcutanée étagée de la pression partielle en oxygène peut être effectuée (oxymétrie dynamique), l’évolution des valeurs durant l’effort et à la phase de récupération étant corrélée à la progression du périmètre de marche au décours d’un programme de reconditionnement .

2.3.2.1.4

Un test sur bicyclette ergométrique

Un test sur bicyclette ergométrique présente l’intérêt par rapport à celui sur tapis roulant de limiter le risque de chute, de réduire l’impact du poids du corps (utile en cas d’obésité) ou de troubles de la marche liés à certaines anomalies orthopédiques (lésions de la hanche par exemple) ou neurologiques (syndromes cérébelleux, extrapyramidaux, hémiparésie…). À noter que sur un groupe de dix sujets présentant une claudication du mollet, un test sur bicyclette s’est avéré aussi reproductible qu’un test sur tapis roulant, avec le même niveau de réponse en termes de claudication, mais avec une sollicitation cardiopulmonaire plus intense concernant la fréquence cardiaque, la VCO ₂ , le débit expiratoire et le quotient respiratoire, le pic de VO ₂ tendant à être supérieur sans atteindre le seuil de significativité . Cette constatation, inverse à celle objectivée chez le sujet sain , n’a pas d’explications expérimentales actuellement, mais a conduit les auteurs à proposer le test sur bicyclette plutôt que sur tapis, lorsqu’une intensité d’effort optimale était recherchée chez ces patients, pour valider un programme thérapeutique ou pour provoquer un stress cardiaque (recherche d’une ischémie myocardique d’effort) .

2.3.2.1.5

Un test d’effort développé

Un test d’effort développé avec les membres supérieurs peut représenter une alternative pour l’évaluation de l’adaptation à l’effort lorsque les membres inférieurs ne sont pas utilisables à un niveau d’effort suffisamment intense, par exemple en cas de claudication serrée et a fortiori d’amputation. Dans la mesure où il s’agit d’un effort inhabituel, à la différence de ceux sollicitant les membres inférieurs, il faut ménager une phase d’habituation préalable par quelques séances préparatoires à faible charge, afin qu’il ne soit pas stoppé prématurément par une tétanisation de la musculature des avant bras . Il s’agit d’un test d’effort discontinu, comportant habituellement des paliers de une à deux minutes, entrecoupés de pause de 30 à 60 secondes, permettant de recueillir des signaux ECG de bonne qualité et de surveiller la tension artérielle. La montée en charge doit être très progressive, d’environ la moitié d’un effort sollicitant les membres inférieurs, compte tenu du moindre volume musculaire mobilisé . Dans ces conditions la sensibilité pour le dépistage d’une ischémie myocardique d’effort est satisfaisante, proche de celle d’un test développé avec les membres inférieurs .

Il n’existe pas de consensus sur la méthode d’évaluation de l’adaptation à l’effort la plus appropriée au cours des programmes de reconditionnement. Le choix doit être déterminé en fonction des situations pathologiques de chaque patient et des objectifs : quantifier les répercussions de l’AMI sur la marche et/ou évaluer l’adaptation à l’effort. Il semble donc opportun en pratique courante de combiner un test de marche libre et un test standardisé sur ergomètre (non ou peu limité par une claudication) au début et à la fin de la rééducation. Par exemple, un patient présentant une claudication très serrée venant interrompre très rapidement un effort sur tapis roulant et sur bicyclette ergométrique pourra être suivi sur l’association d’un test de marche libre et d’un test d’effort sur ergomètre à membres supérieurs. Des évaluations intermédiaires pourront être proposées afin de réajuster la durée et l’intensité des exercices.

2.3.2.2.1

L’entraînement global

Il vise, d’une part, à améliorer les capacités physiques et, d’autre part, à optimiser les impacts systémiques sur les anomalies physiopathologiques et les facteurs de risque liés à la maladie athéromateuse. Il repose sur des exercices variés de marche, ainsi que sur l’entraînement sur tapis roulant et sur différents cycloergomètres sollicitant les membres inférieurs et les membres supérieurs. Il a des effets plus importants que le renforcement analytique contre-résistance . Il est développé sur différents ergomètres de façon à varier les exercices et à recruter un maximum de volume musculaire avec des effets systémiques optimaux : tapis roulant, bicyclette ergométrique à l’origine d’une sollicitation métabolique au moins identique , cycloergomètre à membres supérieurs… Le reconditionnement ergométrique sollicitant les membres supérieurs et le tronc est très intéressant, car il permet une amélioration de la distance de marche et des capacités maximales d’effort comparable à un reconditionnement conventionnel impliquant les membres inférieurs . Il permet d’augmenter les volumes musculaires entrainés et est particulièrement utile lorsque les membres inférieurs ne sont pas (ou peu) utilisables (claudication très serrée, troubles trophiques, problèmes neurologiques ou orthopédiques…), par un effet systémique améliorant l’oxygénation tissulaire au niveau des membres inférieurs . Les différents ergomètres utilisés sont à prédominance de sollicitation musculaire concentrique. Pourtant le renforcement musculaire excentrique est, chez le sujet sain, à l’origine d’un gain de force au moins aussi important associé à une moindre utilisation périphérique de l’oxygène . Malgré son intérêt potentiel au cours de l’AMI, il n’a été évalué au cours des maladies cardiovasculaires que chez des malades coronariens . De même, l’isocinétisme n’a pas été validé au cours d’un programme de reconditionnement mais a simplement été utilisé pour confirmer la diminution des capacités musculaires au cours de l’AMI .

L’intensité la plus efficace des efforts impliquant les membres inférieurs ne fait pas l’objet d’un consensus. La question reste posée en particulier de la provocation ou non de l’ischémie musculaire (claudication, crampe) au cours du reconditionnement. Les exercices de marche allant jusqu’à un seuil de douleur proche de la claudication semblent plus efficaces pour l’augmentation de la distance que ceux s’interrompant avant l’apparition d’une gène douloureuse . Il a été montré cependant qu’un entraînement infra douloureux avait une efficacité comparable pour augmenter la distance de marche, de l’ordre de 120 % . Le débat reste ouvert, mais il est probable que, plus que l’intensité, c’est le facteur de régularité de l’activité physique qui joue un rôle clé dans le résultat.

Des exercices proprioceptifs et de type gymnique doux et rythmés par la respiration, tels qu’au cours de la pratique du qi gong et du tai chi , sont souvent associés au reconditionnement conventionnel, pour leurs effets cardiorespiratoires et sur les troubles de l’équilibre éventuels . Par ailleurs, par leur versant relaxant ils améliorent la sensation de bien être. Enfin de plus en plus souvent sont proposées des techniques d’activité physique de type sportive, adaptées au profil du patient et à ses capacités, sans soucis bien sur de performance mais en insistant sur l’aspect « éducation à la santé » et en préparant ainsi la phase d’autonomisation.

2.3.2.2.2

Le reconditionnement analytique

Il s’agit du renforcement musculaire contre résistance des membres inférieurs visant aux mêmes effets métaboliques et endothéliaux que l’entraînement global . Du fait du moindre volume musculaire mobilisé par rapport à l’entrainement global les effets systémiques sont plus limités et il est moins souvent préconisé . Dans la mesure où l’objectif est d’abord d’améliorer les capacités aérobies musculaires, on privilégiera les contractions dynamiques (moindre élévation de la pression intramusculaire, meilleure tolérance) de préférence excentrique . Le recrutement musculaire se fera de la périphérie vers la racine du membre , à une fréquence de 20 à 30 contractions par minute, selon la tolérance clinique. On essaiera d’éviter la survenue de la crampe musculaire en adaptant la résistance et la durée des exercices : détermination préalable d’un pourcentage (habituellement 70 %) du nombre de contractions (à une fréquence de 30 par minute) contre pesanteur provoquant l’ischémie musculaire. Cependant, un autre objectif de ce renforcement est de réduire la perte de force et de permettre de rehausser le niveau d’activités de ces patients. Dans cette perspective un entrainement à intensité élevée (85 à 90 % de la force maximale), mais de durée brève, peut être proposé en association avec le reconditionnement aérobie . En cas d’occlusion fémoro-poplitée ou de lésions uniquement distales et afin de prévenir un phénomène de « vol circulatoire », on aura soin de limiter les exercices de renforcement impliquant la musculature fessière et crurale.

2.3.2.2.3

D’autre techniques rééducatives

D’autre techniques rééducatives seront appliquées en fonction des situations pathologiques :

• •
  

  kinésithérapie respiratoire, par exemple en cas de poussée d’une BPCO associée ;

  
  
• •
  

  drainages manuels et contentions élastique s’il existe un œdème jambier (problèmes veino-lymphatiques intriqués), à condition qu’une ischémie ait été préalablement éliminée (mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène et index systolique de pression) ;

  
  
• •
  

  mobilisations passives en cas de rétractions et de raideurs (particulièrement fréquentes au cours du diabète) ;

  
  
• •
  

  la compression pneumatique intermittente : elle a été expérimentée chez le claudicant artériel avec une augmentation de la distance de marche comparable à celle retrouvée à l’issue d’un programme de reconditionnement , associée à une neutralisation de l’activation plaquettaire et une amélioration de la fonction endothéliale . Cependant, la rareté des travaux expérimentaux, le caractère contraignant des protocoles (séances de 2,5 h/j au minimum durant cinq mois !), et de toute façon la nécessité d’en prolonger les effets par une activité physique adaptée ne permettent pas de proposer cette technique en routine pour l’instant ;

  
  
• •
  

  l’électrostimulation musculaire à visée excitomotrice : appliquée à fréquence basse et renforçant ainsi le métabolisme oxydatif, elle a montré son intérêt dans la réduction du déconditionnement musculaire au cours de l’insuffisance cardiaque . Au cours de l’AMI les preuves expérimentales sont moins nombreuses. Cependant, une amélioration significative (+95 %) de la distance maximale de marche a été mise en évidence après un programme d’électrostimulation à basse fréquence (6 Hz) du triceps sural, trois fois 20 minutes par jour durant quatre semaines . Il semble par ailleurs que l’impact ne se limite pas à l’amélioration du métabolisme musculaire, mais qu’il existe également une amélioration de la perfusion musculaire , qui passe au moins partiellement par la réduction de la dysfonction endothéliale objectivée chez l’animal . Compte tenu de ces effets et de la bonne tolérance, l’électrostimulation peut être proposée comme un complément ou une alternative au reconditionnement à l’effort, notamment lorsque celui-ci s’avère difficile à mettre en œuvre du fait d’une incapacité associée, telle qu’une amputation unilatérale de membre inférieur ;

  
  
• •
  

  balnéothérapie et crénothérapie peuvent représenter un appoint intéressant, à condition qu’elles soient appliquées dans un contexte de véritable programme de reconditionnement et d’éducation thérapeutique.