Abstract
This document is part of the “Care pathways in physical and rehabilitation medicine” series developed by the French Physical and Rehabilitation Medicine Society (SOFMER) and the French Physical and Rehabilitation Medicine Federation (FEDMER). For a given patient profile, each concise document describes the patient’s needs, the care objectives in physical and rehabilitation medicine, the required human and material resources, the time course and the expected outcomes. The document is intended to enable physicians, decision-makers, administrators and legal and financial specialists to rapidly understand patient needs and the available care facilities, with a view to organizing and pricing these activities appropriately. Here, patients with shoulder instability requiring surgical stabilization are classified into five care sequences and two clinical categories, each of which are treated according to the same six parameters and by taking account of personal and environmental factors (according to the WHO’s International Classification of Functioning, Disability and Health) that may influence patient needs.
Résumé
Le présent document fait partie d’une série de documents élaborés par la Société française (SOFMER) et la Fédération française de médecine physique et de réadaptation (FEDMER). Ces documents décrivent, pour une typologie de patients, les besoins, les objectifs d’une prise en charge en médecine physique et de réadaptation (MPR), les moyens humains et matériels à mettre en œuvre, leur chronologie, ainsi que les principaux résultats attendus. Le « parcours de soins en MPR » est un document court, qui doit permettre au lecteur (médecin, décideur, administratif, homme de loi ou de finance) de comprendre rapidement les besoins des patients et l’offre de soins afin de le guider pour l’organisation et la tarification de ces activités. Les patients présentant une instabilité d’épaule et traités par stabilisation chirurgicale sont ainsi présentés en cinq périodes et deux catégories cliniques, chacune étant traitée selon les six mêmes paramètres tenant compte, selon la Classification internationale du fonctionnement, des facteurs personnels et environnementaux pouvant influencer les besoins.
1
English version
This document is part of the “Care pathways in physical and rehabilitation medicine” series developed by the French Physical and Rehabilitation Medicine Society (SOFMER) and the French Physical and Rehabilitation Medicine Federation (FEDMER). The objective is to inform future discussions on pricing for follow-up and rehabilitation care activities by suggesting procedures that complement the fee-for-service approach. For a given patient profile, each document provides an overview of the patient’s needs, the care objectives in physical and rehabilitation medicine (PRM) and the required human and material resources. The first “Care pathways in PRM” documents are now available on the SOFMER’s website ( www.sofmer.com ) and have been published in the medical literature . The documents are deliberately concise, so that they are easy to read and apply. They are based on the opinion of the contributing expert group, following an analysis of the regulations, legislation and guidelines in force in France , a literature review and validation by the SOFMER’s Scientific Board.
However, each document in the “Care pathways in PRM” series is much more than a simple tool that can be used when discussing pricing: it also helps us to define the true content of our fields of expertise in physical and rehabilitation medicine. For each condition, patients are first grouped into the main categories as a function of the severity of their disability. Each category is then subdivided according to the International Classification of Functioning, Disability and Health (i.e. as a function of the various personal or environmental parameters likely to influence execution of the “optimum” care pathway).
Patients having undergone shoulder stabilization surgery for chronic instability are presented in five care sequences and two categories that take account of personal and environmental factors.
1.1
Target population
Patients having undergone primary shoulder stabilization surgery (capsule shrinkage, bone block or a combination of the two) for chronic anterior and/or posterior instability.
1.2
The care sequences
1.2.1
Principles
The time line for post-surgical care is related to the patient’s preoperative health status, the speed of wound healing (skin, muscles, tendons, capsules, ligaments and/or bone) and the surgical technique used.
The organizational procedures for post-surgical care take account of the patient’s health status and sanitary/social environment.
The care pathways described here correspond to the most commonly encountered situations. The durations of the different phases described below are given for indicative purposes only and depend on the patient’s progress.
1.2.2
Categories and phases
One can define two categories and four phases:
- •
category 1: one impairment;
- •
category 2: several impairments.
Each category can be divided into six subcategories:
- •
a: impairment with no additional barriers.
- •
b: a requirement for material adaptation of the patient’s environment.
- •
c: an inappropriate or inadequate medical care network.
- •
d: social difficulties.
- •
e: career plans.
- •
f: associated medical conditions with a functional impact.
1.3
Category 1: one impairment
1.3.1
Impairment with no additional barriers (1.a)
1.3.1.1
The preoperative phase (1.a.1)
1.3.1.1.1
Objectives
To conserve or recover a normal range of shoulder joint motion, ensure that muscle trophicity is maintained, recover lost muscle strength, repair a possible agonist/antagonist imbalance, train the patient in active stabilization of the humeral head and the physiological biomechanic of shoulder motion prior to surgery.
To inform and above all educate the patient concerning greater personal independence, accomplishing activities of daily living without using the affected arm and putting on the sling or brace that will be required after surgery.
1.3.1.1.2
Resources
A consultation with the PRM specialist as part of a collaborative project with the surgeon; in very rare cases, this general, preoperative assessment can be performed during partial hospitalization:
- •
a preoperative analytical and functional assessment;
- •
evaluation of the patient’s socioprofessional environment;
- •
prescription of six to 12 sessions of massage/physical therapy (PT), depending on the impairments and the potential for recovery (for stiff shoulder/agonist-antagonist imbalance) and performed on an outpatient basis:
- ∘
preparation for the procedure with educational work,
- ∘
work on recovering a good range of joint motion if required and if possible (in view of pain, anxiety and joint stiffness),
- ∘
general shoulder muscle strengthening work, notably including the dorsal spine muscles and of the scapular stabilizing muscles;
- ∘
- •
suggestions for referral for postoperative rehabilitation (depending on the context and especially the sporting context).
1.3.1.2
Phase 1 – Rehabilitation between postoperative weeks 1 and 3 (while skin and muscle heal) (1.a.2)
1.3.1.2.1
Objectives
Pain relief, application and adjustment of the sling or brace, recovery of passive shoulder mobility once authorized by the surgeon, treatment of muscle dysfunction.
1.3.1.2.2
Resources
In the surgical department – immediate postoperative care . Consultation with a PRM specialist as part of a collaborative project with the surgeon:
- •
analysis of rehabilitation and retraining needs;
- •
decision on referral for rehabilitation care;
- •
prescription of rehabilitation care;
- •
preparation of discharge to home.
An assessment of the PT work, plus daily PT.
After hospitalization in the surgical department . Outpatient care 1
1 PT sessions performed by a private-sector practitioner at the patient’s home, the practitioner’s clinic or within a public- or private-sector healthcare establishment with potentially easier access to other healthcare professionals.
:- •
PT three times a week for 3 weeks;
- •
an assessment of the PT work before and after the series;
- •
a consultation with the surgeon or the PRM specialist (as part of a collaborative project with the surgeon) at postoperative week 3.
At this step, consultation with a PRM specialist enables the detection of worsening medical complications and, in particular, detection of increasing joint stiffness and/or capsulitis – complications which condition the PRM follow-up and will require continued PT.
1.3.1.3
Phase 2, between postoperative weeks 4 and 8: rehabilitation and retraining for activities of daily living (1.a.3)
1.3.1.3.1
Objectives
A pain-free shoulder, recovery of passive and active shoulder mobility, cessation of sling/brace use, continuation of muscle recovery, patient education on active stabilisation of the humeral head, the use of “motion routes” and recovery of arm function in activities of daily living.
Resumption of work activities and car driving if permitted by the patient’s physical state and professional conditions and if authorized by the occupational physician.
1.3.1.3.2
Resources
Outpatient care:
- •
PT three times a week;
- •
an assessment of the PT work before and after the series;
- •
a PRM consultation 8 weeks after surgery.
1.3.1.4
Phase 3, between postoperative weeks 9 and 12 (on an indicative basis): muscle strengthening and physical training (1.a.4)
1.3.1.4.1
Objectives
Overall muscle strengthening (deltoid, rotators, scapular stabilizing muscles and the erector spinae), a full range of joint motion (except for external rotation, which may be limited, depending on the surgical technique), proprioceptive work, physical training (professional and leisure activities).
Resumption of work activities if permitted by conditions in the workplace and if authorized by the occupational physician.
1.3.1.4.2
Resources
Outpatient care:
- •
PT two to three times a week;
- •
an assessment of the PT work before and after the series;
- •
an isokinetic assessment may be performed at the end of postoperative month 3;
- •
a PRM consultation at postoperative week 12. An isokinetic assessment is recommended, in order to objectively evaluate the recovery of muscle strength at the operated shoulder, detail the mechanical consequences of possible complications (stiffness, pain, etc.) and consider further referrals for rehabilitation (the isokinetic assessment is not reimbursed).
1.3.1.5
Phase 4, from postoperative week 13 onwards (on an indicative basis): recovery of sporting/physical performance (1.a.5)
1.3.1.5.1
Objectives
This phase concerns patients with a physically demanding job and/or intense or high-level sporting activity:
- •
intensification of the overall muscle strengthening, proprioceptive work and continued functional work and physical training (professional and/or leisure activities), as long as objective (isokinetic) assessments are performed;
- •
resumption of work activities if permitted by conditions in the workplace (for all types of work) and if authorized by the occupational physician;
- •
resumption of physical and sporting activities and (more progressively) those involving the arm.
1.3.1.5.2
Resources
Outpatient care:
- •
PT twice a week for 4 weeks;
- •
assessment of the PT work before and after the series;
- •
a PRM consultation at postoperative week 10;
- •
an isokinetic assessment may be performed at the end of the care sequence, if muscle weakness is observed at postoperative month 3.
In most situations, it is not necessary to continue PRM and PT care beyond postoperative month 4.
1.3.2
A requirement for material adaptation of the patient’s environment (1.b)
This situation does not need to be considered.
1.3.3
An inappropriate or inadequate medical care network (1.c)
When patients are far away from care facilities (i.e. poor access to PT), there may be a need for around three weeks’ hospitalization in a general post-treatment care facility, after which time the patient is transferred full-time to a post-treatment care facility specializing in the locomotor system.
1.3.4
Social difficulties (1.d)
In the event of social isolation, there may be a requirement for around three weeks’ hospitalization in a general post-treatment care facility, after which time the patient is transferred full-time to a post-treatment care facility specializing in the locomotor system.
1.3.5
Work-related plans (1.e)
1.3.5.1
Objectives
Overall and specific muscle strengthening, proprioceptive work, functional work (professional and/or leisure activities), physical activity training, an ergotherapy/ergonomics assessment and modification of the work environment (if required) for a young patient in work.
In this context, the PRM consultation at week 8 is very useful for setting these objectives and for planning and managing referrals.
1.3.5.2
Resources
Outpatient care with PT three times a week or even around a month’s partial hospitalization in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system:
- •
at least two hours of rehabilitation care per day in at least two sessions (shared among the various rehabilitation professionals);
- •
assessments by a PRM specialist and other rehabilitation professionals (physiotherapists, ergotherapists, social workers, etc.), with interdisciplinary coordination.
In some demanding socioprofessional situations, the multidisciplinary structure of PRM better meets patient needs for resumption and maintenance of professional activities or even a career change.
1.3.6
Associated medical conditions with a functional impact (1.f)
Some postoperative medical complications (sepsis, hematoma, poor healing, lack of pain control, significantly limited mobility, etc.) may prompt full-time or partial hospitalization in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system for 3 to 8 weeks, with a view to intensive, multidisciplinary care:
- •
at least two hours of rehabilitation care per day in at least two sessions (shared among the various rehabilitation professionals);
- •
assessments by a PRM specialist and other rehabilitation professionals (physiotherapists, ergotherapists, social workers, etc.), with interdisciplinary coordination.
In most situations, it is not necessary to continue PRM and PT care beyond postoperative month 4. In contrast, joint stiffness and persistent muscle-related and functional impairments may necessitate the extension of PRM care and monitoring for up to six months or more after surgery (depending on professional and sporting issues).
1.4
Category 2: several impairments and surgical stabilisation of the shoulder
This situation is rare.
1.4.1
Populations possibly concerned
Patient presenting damage to the ipsilateral or contralateral rotator cuff, proximal humeral fracture, paralysis of the brachial plexus, connective disease disorders (Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, etc.), paraplegia, associated rheumatoid joint inflammation, peripheral neurological condition of one or both legs, associated mental disease, etc.
1.4.2
Impairments with no additional barriers (2.a)
1.4.2.1
The preoperative phase (2.a.1)
1.4.2.1.1
Objectives
To inform the patient about the postoperative follow-up, as part of a collaborative project with the surgeon.
An overall, preoperative clinical assessment, with a view to preventing a transient loss of personal independence.
To conserve or recover a normal range of shoulder joint motion, ensure that muscle trophicity is maintained, recover lost muscle strength, repair a possible agonist/antagonist imbalance and train the patient in active stabilization of the humeral head and the use of “motion routes” prior to surgery.
Ensure the greatest possible degree of personal independence, set against the general context of the associated impairments.
1.4.2.1.2
Resources
A consultation with the PRM specialist as part of a collaborative project with the surgeon; this general, preoperative assessment can be performed during partial hospitalization:
- •
a preoperative analytical and functional assessment;
- •
evaluation of the patient’s socioprofessional environment;
- •
preoperative rehabilitation if necessary, with account being taken of the associated impairments;
- •
proposition of orientation to perform the postoperative rehabilitation.
1.4.2.2
Phase 1 – Rehabilitation between postoperative weeks 1 and 3 (while skin and muscle heal) (2.a.2)
1.4.2.2.1
Objectives
Pain relief, application and adjustment of the sling or brace, recovery of passive shoulder mobility once authorized by the surgeon, treatment of muscle contractures.
Monitoring of the patient’s clinical state and treatment of the associated medical conditions.
Identification and treatment of medical complications.
Management of the associated impairments.
1.4.2.2.2
Resources
In the surgical department – immediate postoperative care . Consultation with a PRM specialist as part of a collaborative project with the surgeon:
- •
analysis of rehabilitation and retraining needs;
- •
decision on referral for rehabilitation care;
- •
prescription of rehabilitation care.
An assessment of the PT work, plus daily PT.
After hospitalization in the surgical department . Full-time hospitalization, a post-treatment care facility specializing in the locomotor system (PRM) in most cases; notably for managing the rehabilitation related to the associated medical conditions and the disabilities that result from immobilization of the operated arm.
1.4.2.3
Phase 2, between postoperative weeks 4 and: rehabilitation and retraining for activities of daily living (2.a.3)
1.4.2.3.1
Objectives
A pain-free shoulder, recovery of passive and active shoulder mobility, cessation of sling/brace use, continuation of muscle recovery, patient education on active stabilisation of the humeral head and the use of “motion routes”, recovery of the arm function in activities of daily living.
Resumption of activities of daily living.
Monitoring of the patient’s clinical state and treatment of the associated medical conditions.
1.4.2.3.2
Resources
Full-time hospitalization in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system (PRM), in most cases:
- •
at least 2 h of rehabilitation care per day in at least two sessions (shared among the various rehabilitation professionals);
- •
assessments by a PRM specialist and other rehabilitation professionals, with interdisciplinary coordination.
1.4.2.4
Phase 3, between postoperative weeks 9 and 12 (on an indicative basis): muscle strengthening and physical training (2.a.4)
1.4.2.4.1
Objectives
Overall muscle strengthening (deltoid, rotators, scapular stabilizing muscles and the erector spinae), a full range of joint motion (except for external rotation, which may be limited, depending on the surgical technique), proprioceptive work, physical training (professional and leisure activities).
Resumption of work activities and car driving if permitted by the patient’s physical state and professional conditions and if authorized by the occupational physician, with account being taken of the associated impairments and the patient’s preoperative status.
1.4.2.4.2
Resources
Full-time hospitalization in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system (PRM) is continued until the patient becomes independent in activities of daily living. The treatment mode can be then be modified if permitted by the patient’s personal, sanitary and social environment.
The patient then receives:
- •
partial hospitalization in post-treatment care facility specializing in the locomotor system (PRM), if pain is poorly controlled, if shoulder stiffness and muscle impairments persist and if:
- ∘
intervention by more than one type of rehabilitation professional is required and at least two daily rehabilitation sessions are essential for functional optimisation,
- ∘
assessments by a PRM specialist and other rehabilitation professionals, with interdisciplinary coordination,
- ∘
at least 2 h of rehabilitation per day.
Depending on the patient’s condition, this treatment mode can be extended beyond postoperative week 12 (on an indicative basis) and the treatment mode can be modified;
- •
outpatient care, if the patient’s condition improves (in terms of analytical and functional parameters):
- ∘
PT three times a week, as long as the patient continues to improve,
- ∘
an assessment of the PT work before and after the series,
- ∘
a consultation with a PRM specialist at postoperative week 12.
In most situations, it is not necessary to pursue the PRM and PT care beyond postoperative month 4.
1.4.3
A requirement for material adaptation of the patient’s environment (2.b)
Full-time hospitalisation in post-treatment care facility specializing in the locomotor system until the acquisition by the patient until the patient becomes independent in activities of daily living, until week 8 (on an indicative basis).
1.4.4
An inappropriate or inadequate medical care network (2.c)
Full-time hospitalisation in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system until the patient becomes independent in activities of daily living and as long as the patient continues to improve, until week 12 (on an indicative basis).
1.4.5
Social difficulties (2.d)
Full-time hospitalisation in post-treatment care facility specializing in the locomotor system until the patient becomes independent in activities of daily living and as long as the patient continues to improve, until week 12 (on an indicative basis).
1.4.6
Work-related plans (2.e)
1.4.6.1
Objectives
Overall and specific muscle strengthening, proprioceptive work, functional work (professional and/or leisure activities), physical activity training, an ergotherapy/ergonomics assessment and modification of the work environment (if required) for a young patient in work.
In this context, the PRM consultation at week 8 is very useful for setting these objectives and for planning and managing referrals.
1.4.6.2
Resources
Partial hospitalisation in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system (PRM), for about 4 weeks, if necessary:
- •
at least 2 h of rehabilitation care per day in at least two sessions (shared among the various rehabilitation professionals);
- •
assessments by a PRM specialist and other rehabilitation professionals (physiotherapists, ergotherapists, social workers, etc.), with interdisciplinary and multidisciplinary coordination.
In some demanding socioprofessional situations, the multidisciplinary structure of PRM better meets patient needs for resumption and maintenance of professional activities or even a career change.
1.4.7
Associated medical conditions with a functional impact (2.f)
Some postoperative medical complications (sepsis, hematoma, poor healing, lack of pain control, significantly limited mobility, etc.) may prompt full-time or partial hospitalization in a post-treatment care facility specializing in the locomotor system for 3 to 8 weeks, with a view to intensive, multidisciplinary care:
- •
at least 2 h of rehabilitation care per day in at least two sessions (shared among the various rehabilitation professionals);
- •
assessments by a PRM specialist and other rehabilitation professionals (physiotherapists, ergotherapists, etc.), with interdisciplinary coordination.
In most situations, it is not necessary to continue PRM and PT care beyond postoperative month 4. In contrast, joint stiffness and persistent muscle-related and functional impairments may necessitate the extension of PRM care and monitoring for up to 6 months or more after surgery (depending on professional and sporting issues).
Disclosure of interest
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
2
Version française
Le présent document fait partie des documents élaborés par la Société française (SOFMER) et la Fédération française de médecine physique et de réadaptation (FEDMER) dont l’objectif est d’apporter des arguments dans les discussions concernant la future tarification à l’activité en soins de suite et de réadaptation (SSR), en proposant d’autres modes d’approche, complémentaires de la tarification à l’acte. Ces documents appelés « parcours » décrivent globalement : les besoins des patients par typologies, les objectifs d’un parcours de soins en médecine physique et de réadaptation (MPR) et proposent les moyens humains et matériels à mettre en œuvre. Les premiers parcours élaborés sont disponibles sur le site de la SOFMER ( www.sofmer.com ) et publiés . Ils sont volontairement courts pour être aisément lus et utilisables. Ils s’appuient sur l’avis du groupe d’expert signataire après analyse des textes règlementaires et recommandations en vigueur en France et de la littérature validés par le conseil scientifique de la SOFMER.
Pour autant le parcours de soins n’est pas qu’un simple outil pouvant être utile à la tarification, il est bien plus que cela : il participe à définir le véritable contenu des champs de compétence de notre spécialité. Pour chaque pathologie abordée, les patients sont d’abord groupés en grandes catégories selon la sévérité de leurs déficiences, puis chaque catégorie est déclinée selon la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIFHS), en fonction de différents paramètres personnels ou environnementaux susceptibles d’influencer la réalisation du parcours de base « optimum ».
Les patients devant bénéficier d’une stabilisation chirurgicale d’épaule pour instabilité chronique sont ainsi présentés en cinq périodes et deux catégories tenant compte des facteurs personnels et environnementaux.
2.1
Population cible
Patients devant bénéficier d’une stabilisation chirurgicale de l’épaule de première intention (plastie capsulaire, butée osseuse, association des deux) pour instabilité chronique antérieure et/ou postérieure.
2.2
Déroulement du parcours de soins
2.2.1
Principes
Le calendrier des soins postopératoires est lié à l’état préopératoire du patient, aux délais de cicatrisation (cutanée, musculotendineux, capsuloligamentaire et/ou osseux) et à la technique chirurgicale.
Les modalités d’organisation des soins tiennent compte de l’état du patient, de l’environnement sanitaire et social du patient.
Le parcours tel que décrit correspond aux situations les plus habituelles. Les durées des différentes phases décrites sont indicatives et dépendent des progrès du patient.
2.2.2
Catégories et phases
On distingue deux catégories et cinq phases :
- •
catégorie 1 : une seule déficience ;
- •
catégorie 2 : plusieurs déficiences.
Chaque catégorie peut être déclinée de six façons :
- •
a : déficiences sans difficulté ajoutée ;
- •
b : nécessité d’adaptation (purement matérielle) de l’environnement ;
- •
c : inadaptation ou insuffisance du réseau médical ;
- •
d : difficultés sociales ;
- •
e : projet professionnel ;
- •
f : pathologies médicales associées ayant une incidence fonctionnelle.
2.3
Catégorie 1 : une seule déficience
2.3.1
Déficience sans difficulté ajoutée (1.a)
2.3.1.1
Phase préopératoire (1.a.1)
2.3.1.1.1
Objectifs
Conserver ou récupérer les amplitudes articulaires de l’épaule, assurer un maintien de la trophicité musculaire, récupérer un déficit de force musculaire, rééquilibrer un éventuel déficit agoniste/antagoniste, éduquer le patient à la stabilisation active de la tête humérale et à l’utilisation des voies de passage avant la chirurgie.
Informer et surtout éduquer le patient à l’autonomisation et aux gestes de la vie quotidienne sans utilisation d’un membre supérieur et à la mise en place de l’attelle qui sera nécessaire après la chirurgie.
2.3.1.1.2
Moyens
Consultation par le médecin MPR dans le cadre d’un projet collaboratif avec le chirurgien ; dans de rares situations ce bilan global préopératoire peut se réaliser lors d’une hospitalisation à temps partiel (HTP) :
- •
bilan préopératoire analytique et fonctionnel ;
- •
évaluation des conditions socioprofessionnelles ;
- •
prescription de six à 12 séances de masso-kinésithérapie (MK) selon les déficiences et les possibilités de récupération (si épaule enraidie – déséquilibre agoniste-antagoniste), réalisée en soins ambulatoires :
- ∘
préparation à l’intervention par un travail éducatif,
- ∘
travail de récupération des amplitudes si nécessaire et possible (tenir compte de la douleur, de l’appréhension, de la raideur intra-articulaire),
- ∘
travail de renforcement musculaire global de l’épaule, incluant notamment des muscles du rachis dorsal et des stabilisateurs de la scapula,
- ∘
- •
proposition d’orientation (adaptée au contexte en particulier sportif) pour réaliser les soins de rééducation postopératoire.
2.3.1.2
Phase 1 – Rééducation de la première à la troisième semaine postopératoire (délai de cicatrisation cutanée et musculaire) (1.a.2)
2.3.1.2.1
Objectifs
Lutte contre la douleur, installation dans l’orthèse et adaptation de celle-ci, récupération de la mobilité passive de l’épaule lorsque le chirurgien l’autorise, levée des sidérations musculaires.
2.3.1.2.2
Moyens
En chirurgie – suites opératoires immédiates . Consultation par le médecin MPR dans le cadre d’un projet collaboratif avec le chirurgien :
- •
analyse des besoins de rééducation et réadaptation ;
- •
décision d’orientation pour réaliser les soins de rééducation ;
- •
prescription des soins de rééducation ;
- •
préparation du retour au domicile.
Bilan de MK et soins MK quotidiens.
Au décours de l’hospitalisation en chirurgie . Soins ambulatoires 2
2 Séances de MK réalisées à l’acte en libéral au domicile du patient ou au cabinet du MK ou sur un plateau technique d’un établissement de santé public ou privé permettant éventuellement un accès facilité à d’autres avis professionnels.
:- •
MK trois fois par semaine pendant trois semaines ;
- •
bilan MK en début et fin de série ;
- •
consultation de chirurgie ou de MPR selon le programme collaboratif avec le chirurgien à la troisième semaine postopératoire.
À cette phase, la consultation d’un médecin de MPR permet de dépister des complications médicales évolutives, et notamment de repérer l’évolution vers la raideur articulaire et/ou la capsulite articulaire, complications qui vont nécessiter et conditionner le suivi en MPR et la poursuite des soins de MK.
2.3.1.3
Phase 2 de la quatrième à la huitième semaine postopératoire : rééducation et réadaptation à la vie quotidienne (1.a.3)
2.3.1.3.1
Objectifs
Épaule indolore, récupération de la mobilité passive et active de l’épaule, sevrage de l’orthèse, poursuite du réveil musculaire, éducation du patient à la stabilisation active de la tête humérale et à l’utilisation des voies de passage, restauration de la fonction du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne.
Reprise des activités professionnelles et de la conduite automobile si les conditions physiques et professionnelles le permettent, selon l’accord du médecin du travail.
2.3.1.3.2
Moyens
Soins ambulatoires :
- •
MK trois fois par semaine ;
- •
bilan MK en début et fin de série ;
- •
consultation MPR à la huitième semaine postopératoire.
2.3.1.4
Phase 3 à partir de la neuvième semaine postopératoire et jusqu’à la 12 e semaine postopératoire (à titre indicatif) : renforcement musculaire et réadaptation à l’effort (1.a.4)
2.3.1.4.1
Objectifs
Renforcement musculaire global (deltoïde, rotateurs, stabilisateurs scapulaires et érecteurs du rachis), les amplitudes articulaires doivent être complètes (hormis la rotation externe qui peut être limitée selon le geste chirurgical), travail proprioceptif, réadaptation à l’effort (geste professionnel, activités de loisirs).
Reprise du travail si les conditions professionnelles le permettent, selon l’accord du médecin du travail.
2.3.1.4.2
Moyens
Soins ambulatoires :
- •
MK deux à trois fois par semaine ;
- •
bilan MK en début et fin de série ;
- •
bilan isocinétique possible à la fin du troisième mois ;
- •
consultation MPR à la 12 e semaine postopératoire avec recommandation d’un bilan isocinétique pour permettre l’évaluation objective de la récupération de la force musculaire de l’épaule opérée, préciser les conséquences mécaniques des éventuelles complications (raideur, douleur) et l’orientation de la prise en charge rééducative (bilan isocinétique non pris en charge financièrement).
2.3.1.5
Phase 4 à partir de la 13 e semaine postopératoire (à titre indicatif) : réathlétisation (1.a.5)
2.3.1.5.1
Objectifs
Cette phase s’adresse aux patients ayant une pratique professionnelle très physique et sollicitant les membres supérieurs, et/ou une pratique sportive intense ou de haut niveau.
Intensification du renforcement musculaire global, travail proprioceptif, poursuite du travail fonctionnel et de la réadaptation à l’effort (geste professionnel, activités de loisirs), sous couvert d’un bilan objectif (bilan isocinétique).
Reprise du travail si les conditions professionnelles le permettent (tout type de travail), selon l’accord du médecin du travail.
Reprise des activités physiques et sportives et plus progressivement celles sollicitant le membre supérieur.
2.3.1.5.2
Moyens
Soins ambulatoires :
- •
MK deux fois par semaine pendant 4 semaines ;
- •
bilan MK en début et fin de série ;
- •
CS MPR à quatre mois et demie postopératoire ;
- •
bilan isocinétique : peut être proposé en fin de prise en charge en cas de déficit de force musculaire constaté à trois mois postopératoires.
Dans les situations les plus habituelles il n’est pas nécessaire de poursuivre la prise en charge MPR et MK au-delà du quatrième mois postopératoire.
2.3.2
Nécessité d’adaptation (purement matérielle) de l’environnement (1.b)
Cette situation ne nécessite pas d’être envisagée.
2.3.3
Inadaptation ou insuffisance du réseau médical (1.c)
Dans certaines situations d’éloignement des structures de soins (accès à des soins de MK) une hospitalisation en SSR polyvalent peut être nécessaire pendant trois semaines environ, au terme de laquelle le patient est transféré en hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur.
2.3.4
Difficultés sociales (1.d)
Dans certaines situations d’isolement social une hospitalisation en SSR polyvalent peut être nécessaire pendant trois semaines environ au terme de laquelle le patient est transféré en hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur.
2.3.5
Projet professionnel (1.e)
2.3.5.1
Objectifs
Renforcement musculaire global et adapté, travail proprioceptif, travail fonctionnel et de la réadaptation à l’effort (geste professionnel, activités de loisirs), réentraînement à l’effort, évaluation ergothérapique, ergonomique et adaptation du poste de travail, si nécessaire chez un sujet jeune en activité professionnelle.
La consultation MPR à la huitième semaine est dans ce contexte très utile pour définir cet objectif et mettre en place cette orientation et sa prise en charge.
2.3.5.2
Moyens
Soins ambulatoire avec MK trois fois par semaine, voire une HTP en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) si nécessaire pendant quatre semaines environ :
- •
au moins deux heures par jours de soins de rééducation, en au moins deux séances, réparties parmi les paramédicaux rééducateurs ;
- •
bilan médical MPR et des paramédicaux rééducateurs (MK, ergothérapeute, travailleur sociaux…) avec coordination interdisciplinaire.
Dans certaines situations socioprofessionnelles exigeantes, la structure pluridisciplinaire de MPR permet de répondre au mieux aux besoins du patient pour la reprise, le maintien de l’activité professionnelle, voir la réorientation professionnelle.
2.3.6
Complications médicales postopératoires (1.f)
Certaines complications médicales postopératoires (sepsis, hématome, défaut de cicatrisation, douleur non contrôlée, limitation importante de la mobilité…) peuvent imposer le transfert en hospitalisation complète ou à temps partiel en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) pendant trois à huit semaines, pour une prise en charge intensive et pluridisciplinaire :
- •
au moins deux heures par jours de soins de rééducation, en au moins deux séances, réparties parmi les paramédicaux rééducateurs ;
- •
bilan médical MPR et des paramédicaux rééducateurs (MK, ergothérapeute…) + coordination interdisciplinaire.
Dans les situations les plus habituelles il n’est pas nécessaire de poursuivre la prise en charge MPR et MK au-delà du quatrième mois postopératoire. En revanche, les raideurs articulaires, les déficits musculaires et fonctionnels persistants peuvent nécessiter la prolongation des soins et le suivi médical de MPR parfois jusqu’à six mois postopératoires, voire plus en fonction également des enjeux professionnels et/ou sportifs.
2.4
Catégorie 2 : plusieurs déficiences et stabilisation chirurgicale d’épaule
Cette situation est rare.
2.4.1
Populations possiblement concernées
Patient présentant une lésion de la coiffe des rotateurs omo- ou controlatérale, une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, une paralysie du plexus brachial, des anomalies du collagène (syndrome de Marfan, Ehlers-Danlos), une paraplégie, un rhumatisme articulaire inflammatoire associé, une pathologie neurologique périphérique du ou/des membres inférieurs, une maladie mentale associée, etc.
2.4.2
Déficiences sans difficulté ajoutée (2.a)
2.4.2.1
Phase préopératoire (2.a.1)
2.4.2.1.1
Objectifs
Travail d’information sur les suites opératoires dans le cadre d’un projet collaboratif avec le chirurgien.
Évaluation clinique globale préopératoire, pour prévenir la perte transitoire d’autonomie.
Conserver ou récupérer les amplitudes articulaires de l’épaule, assurer un maintien de la trophicité musculaire, récupérer un déficit de force musculaire, rééquilibrer un éventuel déficit agoniste/antagoniste, éduquer le patient à la stabilisation active de la tête humérale et à l’utilisation des voies de passage avant la chirurgie.
Assurer le maximum d’autonomie dans le contexte général des déficiences associées.
2.4.2.1.2
Moyens
Consultation par le médecin MPR dans le cadre d’un projet collaboratif avec le chirurgien ; ce bilan global préopératoire peut se réaliser lors d’une HTP :
- •
bilan préopératoire analytique et fonctionnel ;
- •
évaluation des conditions socioprofessionnelles ;
- •
rééducation préopératoire si nécessaire avec prise en compte des déficiences associées ;
- •
proposition d’orientation pour réaliser la rééducation postopératoire.
2.4.2.2
Phase 1 – Rééducation de la première à la troisième semaine postopératoire (délai de cicatrisation cutanée et musculaire) (2.a.2)
2.4.2.2.1
Objectifs
Lutte contre la douleur, installation dans l’orthèse et adaptation de celle-ci, récupération de la mobilité passive de l’épaule lorsque le chirurgien l’autorise, levée des sidérations musculaires.
Contrôle de l’état clinique et gestion des pathologies associées.
Dépister et traiter les complications médicales.
Gérer les déficiences associées.
2.4.2.2.2
Moyens
En chirurgie – suites opératoires immédiates . Consultation MPR dans le cadre d’un projet collaboratif avec le chirurgien :
- •
analyse des besoins de rééducation et réadaptation ;
- •
décision d’orientation pour réaliser la rééducation ;
- •
prescription de la rééducation.
Bilan MK et soins de MK quotidiens.
Au décours de l’hospitalisation en chirurgie . Le plus souvent hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) ; notamment pour la gestion de la rééducation liée aux pathologies associées et aux incapacités résultantes de l’immobilisation du membre supérieur opéré.
2.4.2.3
Phase 2 de la quatrième à la huitième semaine postopératoire : rééducation et réadaptation à la vie quotidienne (2.a.3)
2.4.2.3.1
Objectifs
Épaule indolore, récupération de la mobilité passive et active de l’épaule, sevrage de l’orthèse, poursuite du réveil musculaire, éducation du patient à la stabilisation active de la tête humérale et à l’utilisation des voies de passage, restauration de la fonction du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne.
Reprise des activités de la vie quotidienne.
Contrôle de l’état clinique et gestion des pathologies associées.
2.4.2.3.2
Moyens
Le plus souvent hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) :
- •
au moins deux séances de rééducation, au moins deux heures par jour réparties parmi les paramédicaux rééducateurs ;
- •
bilan médical MPR et des paramédicaux rééducateurs avec coordination interdisciplinaire ;
2.4.2.4
Phase 3 à partir de la neuvième semaine postopératoire et jusqu’à la 12 e semaine postopératoire (à titre indicatif) : renforcement musculaire et réadaptation à l’effort (2.a.4)
2.4.2.4.1
Objectifs
Renforcement musculaire global (deltoïde, rotateurs, stabilisateurs scapulaires et érecteurs du rachis), les amplitudes articulaires doivent être complètes (hormis la rotation externe qui peut être limitée selon le geste chirurgical), travail proprioceptif, réadaptation à l’effort (geste professionnel, activités de loisirs).
Reprise du travail et de la conduite automobile si les conditions physiques et professionnelles le permettent, selon l’accord du médecin du travail, prenant en compte les déficiences associées et l’état antérieur.
2.4.2.4.2
Moyens
La prise en charge en hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) est poursuivie jusqu’à l’acquisition par le patient de l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne. Le mode de prise en charge peut alors être modifié si l’environnement personnel, sanitaire et social le permet.
Le patient bénéficie :
- •
d’une HTP en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR), s’il persiste des douleurs mal contrôlées, une raideur d’épaule, un déficit musculaire, et si :
- ∘
plus d’un type de professionnels de rééducation est requis et au moins deux séances de rééducation quotidienne essentielle pour l’optimisation fonctionnelle ;
- ∘
bilan MPR et des paramédicaux rééducateurs avec coordination interdisciplinaire ;
- ∘
rééducation au moins deux heures par jour.
Selon l’état du patient, ce mode de prise en charge peut être prolongé au-delà de la 12 e semaine (à titre indicatif) et le mode de prise en charge peut être modifié ;
- •
de soins ambulatoires, si l’évolution analytique et fonctionnelle est favorable :
- ∘
MK trois fois par semaine tant que le patient progresse,
- ∘
bilan MK en début et fin de série,
- ∘
consultation MPR à la 12 e semaine postopératoire.
Dans les situations les plus habituelles il n’est pas nécessaire de poursuivre la prise en charge MPR et MK au-delà du quatrième mois postopératoire.
2.4.3
Nécessité d’adaptation (purement matérielle) de l’environnement (2.b)
Hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur jusqu’à l’acquisition par le patient de l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne, jusqu’à la huitième semaine (à titre indicatif).
2.4.4
Inadaptation ou insuffisance du réseau médical (2.c)
Hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur jusqu’à l’acquisition par le patient de l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne et tant que le patient progresse, jusqu’à la 12 e semaine (à titre indicatif).
2.4.5
Difficultés sociales (2.d)
Hospitalisation à temps complet en SSR spécialisé en appareil locomoteur jusqu’à l’acquisition par le patient de l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne et tant que le patient progresse, jusqu’à la 12 e semaine (à titre indicatif).
2.4.6
Projet professionnel (2.e)
2.4.6.1
Objectifs
Renforcement musculaire global et adapté, travail proprioceptif, travail fonctionnel et de la réadaptation à l’effort (geste professionnel, activités de loisirs), réentraînement à l’effort, évaluation ergothérapique, ergonomique et adaptation du poste de travail, si nécessaire chez un sujet jeune en activité professionnelle.
La consultation MPR à la huitième semaine est dans ce contexte très utile pour définir cet objectif et mettre en place cette orientation.
2.4.6.2
Moyens
HTP en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) si nécessaire pendant quatre semaines environ :
- •
au moins deux heures par jours de soins de rééducation, en au moins deux séances, réparties parmi les paramédicaux rééducateurs ;
- •
bilan médical MPR et des paramédicaux rééducateurs avec coordination inter- et pluridisciplinaire.
Dans certaines situations socioprofessionnelles exigeantes, la structure pluridisciplinaire de MPR permet de répondre au mieux aux besoins du patient pour la reprise, le maintien de l’activité professionnelle, voire la réorientation professionnelle.
2.4.7
Pathologies médicales associées ayant une incidence fonctionnelle (2.f)
Certaines complications médicales postopératoires (sepsis, hématome, défaut de cicatrisation, douleur non contrôlée, limitation importante de la mobilité…) peuvent imposer le transfert en hospitalisation complète ou à temps partiel en SSR spécialisé en appareil locomoteur (MPR) pendant trois à huit semaines, pour une prise en charge intensive et pluridisciplinaire :
- •
au moins deux heures par jours de soins de rééducation, en au moins deux séances, réparties parmi les paramédicaux rééducateurs ;
- •
bilan médical MPR et des paramédicaux rééducateurs (MK, ergothérapeute…) + coordination interdisciplinaire.
Dans les situations les plus habituelles il n’est pas nécessaire de poursuivre la prise en charge MPR et MK au-delà du quatrième mois postopératoire. En revanche, les raideurs articulaires, les déficits musculaires et fonctionnels persistants peuvent nécessiter la prolongation des soins et le suivi médical de MPR parfois jusqu’à six mois postopératoires, voire plus en fonction également des enjeux professionnels et/ou sportifs.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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