Abstract
Introduction
Implementation of a curative strategy at the debridement stage associates systemic therapy with local therapy.
Objectives
To determine which medical devices and technology other than support surfaces and what kinds of drugs to use in order to cleanse a pressure ulcer in 2012.
Method
A systematic review of the literature querying the databases PASCAL Biomed, Cochrane Library and PubMed from 2000 to 2010 along with a compendium of prevailing professional practices.
Results
Pressure sore debridement is based on local care and on the use of alginates, hydrogels and hydrocolloids.
Discussion
The analyzed articles do not take into account any specific stage of pressure ulcer debridement. Data that might favor some kinds of dressings show a low level of evidence. Were it possible to decide on the dressing to be used for a given indication, professionals would be better able to orient and narrow down their choices.
Conclusion
Use of alginates and hydrogels in pressure ulcer debridement is of real interest. According to expert opinion, other dressings (irrigo-absorbents, for instance) seem promising, but have yet to receive adequate scientific validation.
Résumé
Introduction
La mise en œuvre d’une stratégie curative au stade de la détersion comporte l’association d’un traitement général à un traitement local.
Objectifs
Déterminer quels dispositifs médicaux locaux en dehors des supports et quels médicaments utiliser pour déterger une escarre en 2012.
Méthode
Revue systématique de la littérature avec interrogation des bases de données PASCAL Biomed, PubMed et Cochrane Library entre 2000 et 2010 et recueil des pratiques professionnelles.
Résultats
La détersion d’une escarre repose sur les soins locaux et sur l’utilisation des alginates, des hydrogels et des hydrocolloïdes.
Discussion
Les articles analysés ne traitent pas ou traitent peu spécifiquement le stade de la détersion des escarres. Les données qui permettent de préférer certains types de pansements à d’autres sont encore d’un faible niveau de preuve. Pourtant, pouvoir déterminer quel pansement utiliser dans quelle indication permettrait de mieux orienter les choix des professionnels.
Conclusion
Il y a un intérêt à l’utilisation des alginates et des hydrogels pour déterger une escarre. Selon les avis d’experts, d’autres pansements (irrigo-absorbants par exemple) semblent prometteurs mais encore trop peu validés sur le plan scientifique.
1
English version
1.1
Introduction
In 2001, the HAS consensus conference defined pressure ulcer (PU) according to the circumstances of its occurrence .
“A pressure ulcer is a skin injury of ischemic origin observed in conjunction with the compression of soft tissues between a hard surface and a bony prominence. According to the situations encountered, three types of pressure sores may be described:
- •
an ‘accidental’ sore is connected with a temporary perturbation of mobility and/or consciousness;
- •
a ‘neurological’ sore is the consequence of a chronic motor and/or sensorial pathology;
- •
a ‘multifactor’ sore affects the bedridden or wheelchair-bound patient with multiple diseases.”
It has often been underlined that care strategies for these sores, from prevention through treatment, entail global or overall patient-centered therapy, and should not be limited to local caretaking.
And yet, even though numerous studies have been conducted in order to improve pressure sore prevention and identification of patients at risk (Braden, Waterloo, and Norton risk scales), relatively little data exists in view of fully understanding a scar-centered prognosis and orienting the elaboration of a care management plan.
Since 2001, work has been undertaken by the French health authority (HAS) on assessment of primary and secondary dressings, and in 2007 recommendations were published with regard to the different types of dressings to be used in pressure ulcer (PU) management .
Moreover, recommendations on screening and management for peripheral arterial occlusive disease can effectively contribute to care and management of distal wounds, particularly heel pressure sores .
As regards the essential step consisting in debridement of an existing pressure sore, a review of recent publications would appear necessary in view of providing caretakers with an updated perspective on the methods and products at their disposal once this indication exists.
1.2
Objective
The objective of this article is to determine in view of the literature the local medical devices other than support surfaces to be used and the drugs to be taken, as of 2012, in the framework of pressure sore debridement.
1.3
Material and methods
Drawn up by the SOFMER , the method employed involves three main steps: a systematic review of the literature, a compendium of prevailing professional practices and validation by a multidisciplinary panel of experts.
1.3.1
Systematic review of the literature
1.3.1.1
Study selection
A systematic review of the literature published from 2000 through 2011 was carried out by two professional documentarians. The keywords used were:
- •
in English: “pressure sore, pressure ulcer, dressing, bandage (devices & Negative Pressure Therapy), stage, prevention and control, local wound care, wound healing, therapy, practice guidelines, evidence-based medicine, evidence-based nursing”;
- •
in French: “ escarres , stade , prévention , traitement local , pansements ( toutes classes + thérapie par pression négative + larvothérapie ), dispositifs , guidelines, médecine fondée sur les preuves ”.
They were proposed by a medical bibliography selection committee composed of doctors representing PERSE, the French society of geriatrics and gerontology (SFGG), the French and French-speaking wound healing society (SFFPC) and the French society of physical medicine and rehabilitation (SOFMER).
The data bases employed were: PASCAL Biomed, PubMed and Cochrane Library. The material chosen for review was limited to articles in English or French pertaining to adult human subjects and containing an abstract. An initial selection of summarized articles was carried out independently by the same committee in order to pinpoint those relevant to the general theme. The complete articles in an electronic or paper format were then transmitted to two experts, one from the PERSE association and the other from the SFFPC, who performed a second selection with the objective of retaining for review articles dealing with curative treatment of pressure sores and, more specifically, with debridement, after having read the “material and methods” paragraphs of the previously selected articles. Lastly, the apparently pertinent abstracts of the articles cited as references in the retained publications were analyzed.
The methodological quality of the articles retained for analysis was assessed on the basis of the SOFMER grid classifying studies according to four levels. Studies particularly lacking in methodological quality (inadequate randomization, imprecise number of subjects or nature of intervention) were excluded.
1.3.1.2
Criteria of evaluation
The types of criteria retained for application were:
- •
criteria of efficacy in debridement;
- •
criteria of associated comorbidities;
- •
criteria of evaluation of pressure sore stages on the basis of validated scales;
- •
criteria of a medico-economic nature such as length of stay, or analysis of the costs incurred in care management.
1.3.1.3
Data analysis
Data analysis was carried out independently by two “blinded” readers working on behalf of two distinct French associations, SFFPC and PERSE.
1.3.2
Compendium of prevailing professional practices
The compendium of professional practices with regard to the choice of medical technology or local medicines to be used in the framework of pressure ulcer debridement was drawn up with a representative sample of the participants in the nationwide congresses of the 4 participating societies (PERSE, the SOFMER, the SFGG and SFFPC) in the form of a yes/no or multiple choice questionnaire ( Appendix 1 ), with the replies being recorded through an electronic system.
1.4
Results
1.4.1
Review of the literature
1.4.1.1
The articles selected
Starting with the PASCAL Biomed, PubMed and Cochrane Library databases, the committee carried out a selection of 83 articles. Subsequent to initial analysis, the readers added 41 more, which meant that they had retained for review some 124 articles of relevance with regard to the questions put forward.
1.4.1.2
Methodological quality of the studies
Ratings of the methodological quality of the studies through application of the relevant ANAES criteria showed no inconsistency or discrepancy between the two authors. Among the articles selected, only one had a sufficient level of evidence (II) and was consequently retained for further review ; it compares the efficacy of an alginate with that of a hydrocolloid.
1.4.1.3
Data analysis
In 2007, the HAS recommendations stemming from an official assessment of primary and secondary dressings were established on the basis of the data in the literature along with a formal expert consensus .
As regards the phase consisting in debridement of chronic wounds such as pressure ulcer sores:
- •
items in the literature with level of evidence II were limited to three articles , two of which dealt with pressure ulcer (PU) sore. These items indicate that only alginate dressings are of proven efficacy in PU debridement;
- •
the formal expert consensus concluded:
- ∘
that it is most often suitable to use a hydrogel in chronic wounds during the debridement phase (strong agreement),
- ∘
that it is most often suitable to use an alginate in chronic wounds during the debridement phase (relative agreement),
- ∘
that it may be suitable to use CMC fibers during the debridement phase (relative agreement).
- ∘
As regards pressure ulcer sores, and specifically as concerns the debridement phase, hardly any pertinent items having appeared in the literature allow for supplementation of these recommendations:
A systematic review of the use of hydrocolloids for this indication, based on 38 publications, was published in 2008 , and it led to the conclusion that they should be preferred to compresses. It also demonstrated higher cost-effectiveness for this type of dressing compared to compresses soaked in physiological serum or to iodized povidone and lower cost-effectiveness compared to hydrogels or to hydroactive dressings.
Given its debridement properties, hydrogel has been assessed for numerous indications. Since 2002, it has been demonstrated that hydrogels increase recovery rates for diabetic foot ulcers, but it has also been shown that further studies will be required in order to compare hydrogels with other methods of debridement . In 2010, a Cochrane review corroborated these findings and stressed the superiority with regard to this indication of hydrogels on soaked dressings. And in 2011, another Cochrane review , which dealt with the role of hydrogels in treatment for diabetic foot ulcers, concluded that there exist elements showing that hydrogels are more efficient in treatment of (lower grade) diabetic foot ulcers than basic local dressings. Nevertheless, due to risk of bias in the original studies, these elements have remained uncertain. No proof of the superiority of hydrogels compared to larval therapy or of the growth factors supposedly derived from platelets or thrombocytes have been highlighted, nor has the superiority of one hydrogel in comparison with another. No randomized controlled study providing comparison of hydrogels with other types of ‘modern’ dressings has been found.
As regards larval therapy, a systematic review published in 2008 and dealing with the debriding capacities of necrotic tissue concluded that though its interest with regard to leg ulcers had been assessed, scientific proofs confirming the interest of this type of debridement were still lacking. A multicenter randomized controlled French study published in 2011 (larval or maggot therapy versus conventional treatment) concluded that maggot debridement was significantly more rapid over the first week of treatment but did not provide any supplementary benefit over the second week. It might consequently be of interest to take advantage of the debridement properties of maggot therapy for one week, but not to prolong the treatment beyond that lapse of time.
In a 2011 study, a hydrogel containing a chymotrypsin derived from the one produced by these maggots tested positively on human ex vivo pressure sore tissue . On this subject, the few existing studies have been devoted to the use of honey-impregnated dressings for leg ulcers, and the debridement phase has hardly been targeted at all .
As for irrigo-absorbent dressings, they have yet to be evaluated by the work group that wrote out the HAS recommendations for dressings. An open, randomized multicenter study aimed at comparing the autolytic properties of an irrigo-absorbent dressing (Hydroclean ® ) with those of a hydrogel (Intrasite ® ) in patients with stagnant non-debrided venous ulcers reported a more statistically significant diminution of the median proportion of the fibrin-covered from D7 to D14 in the irrigo-absorbent dressing group compared to the hydrogel group.
The rare articles dealing with electromagnetic stimulation or with heliotherapy have given discordant results that are not specific to pressure sores or debridement.
As for electric stimulation, it has yielded a number of encouraging results through activation of spontaneous debridement by means of macrophage stimulation. A Cochrane review is presently underway .
Finally, the use of negative pressure wound therapy (NPWT) in the debridement phase has been recommended by the World Union of Wound Healing Society (WUWHS), which deemed it of interest when the wound contains fibrin lower than 40% and is devoid of necrosis . In addition, the HAS recommendations dating from 27 January 2010 confirm the possibility of using NPWT in therapy for stage III or IV pressure ulcers aimed at preparing the wound bed for surgical coverage (graft or flap).
1.4.1.4
Some answers
Systematic review of the literature sheds light on a large number of studies but also shows that none of them except for an “old” article that had already appeared in a 2007 HAS report reach a satisfactory level of evidence. Not a single article specifically deals with debridement. Not a single study provides a direct answer to the question put forward, and the HAS recommendations dating back to 2007 provide only fragmentary responses.
1.4.2
Compendium of prevailing professional practices
Physical pressure sore debridement techniques at a patient’s bed are used by three quarter of the clinical experts.
Sixty per cent of these professionals change the dressing every other day or upon saturation.
Over half of the clinical experts change the dressing upon saturation as long as the pressure ulcer has not healed.
It appears evident that recent techniques such as ultrasound, maggot therapy and honey application are hardly used at all.
1.5
Discussion
The presence of fibrin and necrotic tissues in a wound constitutes an obstacle to healing and is likely to entail formation of a so-called focus of infection (notion of wound bed preparation) . While the need for local debridement is commonly acknowledged, its interest in the healing process has never been convincingly proven. And yet, most concerned teams consider local debridement to be essential in elimination of necrotic and/or infected tissues and of the biofilm to be found in chronic wounds. As a result, mechanical debridement, which may be administered either in surgery or at bedside, remains the method of choice when preparing the wound bed and in order to create an overall environment propitious to healing.
Since the works published by Winter in 1962 , “modern” dressings have facilitated maintenance of a humid environment favorable to spontaneous debridement by macrophages. Recent studies confirm that such action may be potentiated by combined use of hydrogels and hydrocolloids and also show that, given their absorbent and bacteriostatic effects, alginates have a role to assume in the healing stage.
With regard to this indication, the interest of other dressings is likely to be confirmed; as they gel in contact with exudates, hydrofibers maintain an environment favorable to debridement and may consequently be combined with hydrocolloids.
Over the past few years, indications for NPWT have been extended and enlarged. Initially contraindicated for wounds in the debridement stage, this technique has recently been positioned as a supplement to surgery or at the end of debridement in the absence of necrosis, provided that the wound bed is only slightly fibrinous.
More recently, the use of maggots for indications at nearby locations (leg ulcer debridement) has shown that an ancestral technique could well claim a prominent place in the therapeutic arsenal of pressure sore debridement. On the other hand, the psychological difficulties connected with the notion of bio-debridement remain an obstacle to its use, as do the difficulties in transporting and storing this type of dressing.
More widely accepted and easily used by all concerned parties, a recent generation of “super-absorbent” and “irrigo-absorbent” dressings appears to be exceedingly promising. They are ever more frequently employed by expert networks, and clinical satisfaction has been high.
Unfortunately, the number of articles pertaining to these types of products remains insufficient, for it is highly difficult to conduct randomized controlled studies in the field of healing. Moreover, given the small number of works, the ones specifically targeting pressure sore debridement are highly exceptional and seldom significant. It would nonetheless appear obvious that, in the future, clinicians’ existing interest in debridement facilitation will be reinforced.
It is also important not to forget that while dressings may indeed facilitate debridement, they cannot and must not replace a caretaker’s manual gesture. Moreover, some situations present contraindications for debridement that only the expert gaze of the trained professional will be able to detect (for example, a heel pressure sore in cases of arteriopathy).
We wish to insist on the extreme importance of caretaker training; only thanks to mastery of the debridement gesture along with its indications and contraindications can PU healing actually take place.
1.6
Conclusion
In this work, we have found few scientifically valid studies with regard to ulcer pressure sores and even fewer as concerns the debridement phase. More superficially, it has been shown that most existing guidelines result from the clinical experience of practitioners (medical and nursing).
The key recommendations arising from this work are the following:
- •
it is of interest to use alginates, hydrogels and hydrocolloids in debridement of a chronic wound, and, consequently, of a pressure sore requiring debridement;
- •
the previously mentioned recommendations with a low level of evidence remain identical to those put forward by the HAS in 2007;
- •
it would probably be of interest to use NPWT to cap debridement of slightly fibrinous wounds;
- •
it would also probably be of interest to use “new generation” dressings such as maggot therapy or irrigo-absorbent systems;
- •
the prevailing professional practices observed in the debridement stage do not significantly differ from the HAS recommendations.
Definitive recommendations will be drawn up by a pilot promotion group in accordance with the ratings to be given by a scoring group composed of 42 members to be designated by PERSE (10), the SOFMER (10), the SFGG (10), the SFFPC (10), and two representatives of patient associations. To be published in French and in English, they will also be placed at the disposal of the general public on the Internet sites of PERSE, the SOFMER, the SFGG and the SFFPC.
Disclosure of interest
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
Appendix A
[{(Appendix 1)}]Questionnaire pertaining to prevailing professional practices for debridement of an ulcer pressure sore
- •
Do you regularly carry out manual debridement gestures by the bedside of the patient (surgeon’s knife, scissors…) ? Yes, No
- •
Do you use:
- –
Maggot therapy ? A
- –
Honey ? B
- –
Negative pressure therapy ? C
- –
- •
Do you change the dressing:
- –
every day ? A
- –
every other day ? B
- –
on saturation ? C
- –
- •
Do you use products in conjunction with items mentioned above ? Yes, No
- •
Do you systematically debride a necrotic heel pressure sore ? Yes, No
2
Version française
2.1
Introduction
En 2001, la conférence de consensus de l’HAS définissait l’escarre en fonction des circonstances de survenue .
« L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types d’escarres selon la situation :
- •
l’escarre “accidentelle” liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
- •
l’escarre “neurologique”, conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive ;
- •
l’escarre “plurifactorielle” du sujet polypathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil ».
Dés lors, on souligne que la prise en charge de ces plaies, de leur prévention à leur traitement, est une prise en charge globale du malade et ne se limite pas aux soins locaux.
Pourtant, si de multiples travaux ont été menés pour améliorer la prévention des escarres et l’identification des patients à risque (échelles de risque Braden, Waterloo, Norton), beaucoup moins de données sont disponibles pour comprendre le pronostic cicatriciel et guider l’établissement du plan de prise en charge.
Depuis 2001, les travaux de la HAS sur 1′évaluation des pansements primaires et secondaires sont permis en octobre 2007 la publication de recommandations sur les indications des différentes classes de pansements dans la prise en charge des plaies .
De même, les recommandations sur le dépistage et la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peuvent aider à la prise en charge des plaies distales et notamment de l’escarre du talon .
En ce qui concerne l’étape essentielle de la détersion d’une escarre constituée, une mise au point sur les publications récentes semblait nécessaire pour offrir aux soignants une vision actualisée des méthodes et produits à leur disposition dans cette indication.
2.2
Objectif
L’objectif de cet article est de déterminer aux vues de la littérature quels sont les dispositifs médicaux locaux en dehors des supports et quels médicaments utiliser pour assurer la détersion de(s) l’escarre(s) en 2012.
2.3
Matériel et méthode
La méthode utilisée, développée par la Sofmer , comporte trois principales étapes :une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles et une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.
2.3.1
Revue systématique de la littérature
2.3.1.1
Sélection des études
Une revue systématique de la littérature de 2000 à 2011 a été effectuée par deux documentalistes professionnels. Les mots clés utilisés ont été :
- •
en anglais : « pressure sore , pressure ulcer , dressing , bandage ( devices & negative pressure therapy ), stage , prevention and control , local wound care , wound healing , therapy , practice guidelines , evidence-based medicine , evidence-based nursing » ;
- •
et en français : escarres, stade, prévention, traitement local, pansements (toutes classes + thérapie par pression négative + larvothérapie), dispositifs, guidelines, médecine fondée sur les preuves.
Ils ont été proposés par le comité médical de sélection de la bibliographie constitué de médecins représentant Perse, la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG), la Société française et francophone des plaies et cicatrisation (SFFPC) et la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer).
Les bases de données utilisées ont été : PASCAL Biomed, PubMed et Cochrane Library. Les limites retenues pour cette recherche étaient : la présence d’un résumé, des articles en langue anglaise ou française, des études concernant des sujets adultes humains. Une première sélection d’articles sur résumé a été réalisée de façon indépendante par ce même comité afin de retenir les articles traitant bien de la thématique. Ces articles sous forme de texte intégral ont été transmis sur support électronique ou sur papier à deux experts. Une deuxième sélection a alors été faite par les deux experts (l’un de SFFPC et l’autre de Perse) afin de retenir les articles traitant du traitement curatif d’escarres et plus spécifiquement de la détersion à partir de la lecture du paragraphe de matériel et méthode des articles déjà sélectionnés. Enfin, une analyse des résumés des articles cités en références dans les publications retenues et qui apparaissaient pertinents a également été faite.
La qualité méthodologique des articles retenus pour analyse est évaluée à partir de la grille de la Sofmer , qui permet de classer les études selon quatre niveaux. Les études de très faible qualité méthodologique (randomisation inadéquate, nombre de sujets, intervention imprécises) sont exclues.
2.3.1.2
Critères d’évaluation
Les types de critères retenus sont :
- •
des critères d’efficacité enmatière de détersion ;
- •
des critères de comorbidités associées ;
- •
des critères d’évaluation du stade de l’escarre basés sur des échelles validées ;
- •
des critères médicoéconomiques tels la durée de séjour, ou l’analyse des coûts liés à l’ensemble de la prise en charge.
2.3.1.3
Analyse des données
L’analyse des données est réalisée de manière indépendante par deux lecteurs en aveugle, issus de sociétés différentes, l’un de SFFPC et l’autre de Perse.
2.3.2
Recueil des pratiques professionnelles
Le recueil des pratiques professionnelles concernant le choix des dispositifs médicaux ou médicaments locaux pour réaliser la détersion d’une escarre constituée est réalisé auprès d’un échantillon représentatif des participants aux quatre congrès nationaux de Perse, Sofmer, SFGG et SFFPC sous la forme de questionnaire ( Annexe 1 ) à choix simple ou multiple, les réponses étant enregistrées à l’aide d’un système électronique.
2.4
Résultats
2.4.1
Revue de la littérature
2.4.1.1
Articles sélectionnés
Le comité a sélectionné à partir de PASCAL Biomed articles, PubMed articles, Cochrane Library 83 articles. Les lecteurs en ont colligé 41 complémentaires depuis l’analyse initiale. Cent vingt-quatre articles en rapport avec la question posée ont ainsi été retenus par les deux lecteurs.
2.4.1.2
Qualité méthodologique des études
La cotation de la qualité méthodologique des études à l’aide des critères de l’Anaes n’a mis en évidence aucune discordance entre les deux auteurs. Parmi les études sélectionnées, un seul article est de niveau de preuve 2 et a donc été retenu ; il compare l’efficacité d’un alginate versus un hydrocolloïde.
2.4.1.3
Analyse des données
En 2007, les Recommandations de la HAS issues de l’Évaluation des pansements primaires et secondaires ont été établies sur la base des données de la littérature complétées par unconsensus formalisé d’experts .
S’agissant de la phase de détersion des plaies chroniques dont l’escarre fait partie :
- •
les données de la littérature avec un niveau de preuve 2 se résumaient à trois articles dont deux portant sur l’escarre. Ces données indiquent que seuls les pansements alginates ont prouvé leur efficacité dans la détersion de l’escarre.
- •
le consensus formalisé d’experts concluait :
- ∘
qu’il est le plus souvent approprié d’utiliser un hydrogel dans les plaies chroniques en phase de détersion (accord fort),
- ∘
qu’il est le plus souvent approprié d’utiliser un alginate dans les plaies chroniques en phase de détersion (accord relatif),
- ∘
qu’il peut être approprié d’utiliser des fibres de CMC dans les plaies chroniques en phase de détersion (accord relatif).
- ∘
Concernant les escarres, et spécifiquement la phase de détersion, très peu de données pertinentes sont mises en évidence dans la littérature pour compléter ces recommandations.
Une revue systématique de l’usage des hydrocolloïdes dans cette indication publiée en 2008 , s’appuyant sur 38 publications, concluait qu’ils doivent être préférés dans ce cas aux compresses. Il était démontré également un meilleur coût-efficacité de ce type de pansement par rapport aux compresses imprégnées de sérum physiologique ou de povidone iodée mais un moins bon coût-efficacité comparé aux hydrogels ou aux hydrocellulaires.
L’hydrogel, par ses propriétés détersives, a été évalué dans de nombreuses indications. Dès 2002, il était démontré que les hydrogels augmentaient le taux de guérison des ulcères du pied diabétique mais que de nouvelles études étaient nécessaires pour comparer les hydrogels aux autres méthodes de détersion . Une revue Cochrane en 2010 , confortait cette notion et mettait en évidence la supériorité dans cette indication des hydrogels sur les pansements imprégnés. Enfin, une dernière revue Cochrane en 2011 , s’intéressant à la place des hydrogels dans le traitement des ulcères du pied diabétique concluait qu’il y avait des éléments montrant que les hydrogels étaient plus efficaces dans le traitement des ulcères du pied diabétique (bas grade) que les pansements locaux basiques. Néanmoins, ces éléments étaient incertains en raison du risque de biais dans les études originales. Aucune preuve de supériorité des hydrogels sur la larvothérapie ou les facteurs de croissance dérivés de plaquettes n’était mise en évidence, pas plus que la supériorité d’un hydrogel sur un autre. Aucune étude contrôlée randomisée comparant hydrogels et autres types de pansements « modernes » n’était trouvée.
Concernant la larvothérapie, il était conclu, par une revue systématique concernant les capacités de détersion de nécrose publiée en 2008 , qu’il manquait des preuves scientifiques confirmant l’intérêt de ce type de détersion, leur intérêt ayant surtout été évalué sur les ulcères de jambe. Une étude contrôlée (larvothérapie versus traitement conventionnel) randomisée multicentrique française publiée en 2011 concluait que la détersion par les larves était significativement plus rapide durant la première semaine de traitement mais sans bénéfice supplémentaire à la deuxième semaine. Il y aurait donc un intérêt à utiliser les propriétés détersives de l’asticothérapie pendant une semaine, mais pas d’intérêt à prolonger le traitement au-delà de cette période.
Dans une étude de 2011, un hydrogel incluant une chymotrypsine dérivée de celle produite par ces larves a été testé positivement sur du tissu d’escarres humain ex vivo . De même, les quelques études sur l’utilisation des pansements au miel concernent les ulcères de jambe et ciblent peu la phase de détersion .
Les pansements irrigants et absorbants, quant à eux, n’ont pas fait l’objet d’une évaluation par le groupe de travail ayant écrit les recommandations HAS sur les pansements. Une étude ouverte, randomisée, multicentrique, comparant les propriétés autolytiques d’un pansement irrigo-absorbant (Hydroclean ® ) et d’un hydrogel (Intrasite ® ) chez des patients porteurs d’ulcères veineux stagnants et non détergés , conclut à une diminution statistiquement plus significative de la médiane du pourcentage de surface de la plaie recouverte de fibrine dans le groupe pansement irrigo-absorbant à j7 et j14 par rapport au groupe hydrogel.
Les rares articles qui traitent de la stimulation électromagnétique ou de la photothérapie montrent des résultats discordants et non spécifiques à l’escarre ou à la détersion.
La stimulation électrique, quant à elle, semble montrer quelques résultats encourageants par activation de la détersion spontanée par stimulation des macrophages. Une revue Cochrane est en cours .
Enfin, l’utilisation de la TPN en phase de détersion a fait l’objet d’une recommandation de la World Union of Wound Healing Society (WUWHS) qui concluait à son intérêt dès lors que la plaie comporte moins de 40 % de fibrine et pas de nécrose . Les recommandations de l’HAS du 27 janvier 2010 confirment la possibilité d’utilisation de la TPN dans la prise en charge des escarres de stade III ou IV afin de préparer le lit de la plaie en vue d’une couverture chirurgicale (greffe ou lambeau).
2.4.1.4
Éléments de réponse
La revue systématique de la littérature comporte un nombre important d’études mais aucune n’est de bon niveau de preuve, sauf une assez ancienne qui figurait déjà dans le rapport de la HAS en 2007. Aucun article ne traite spécifiquement de la détersion. Aucune étude ne répond formellement à la question posée et les recommandations de la HAS en 2007 n’apportent que des éléments partiels de réponse.
2.4.2
Recueil des pratiques professionnelles
Les techniques de détersion physique d’une escarre au lit du patient sont utilisées par trois quarts des experts cliniciens.
Soixante pour cent des professionnels renouvellent le pansement tous les deux jours ou à saturation.
Plus de la moitié des experts cliniciens renouvelle le pansement à saturation et tant que l’escarre n’est pas cicatrisée.
Les techniques les plus récentes telles que les ultrasons, la larvothérapie et le miel semblent très peu utilisées.
2.5
Discussion
La présence de fibrine et de tissus nécrotiques dans une plaie constitue un obstacle à la cicatrisation susceptible d’impliquer la formation d’un foyer infectieux, (notion de préparation du lit de la plaie) . La détersion locale, communément admise comme nécessaire, n’a pourtant jamais fait la preuve de son intérêt dans la cicatrisation. L’ensemble des équipes considère pourtant comme essentiel d’éliminer les tissus nécrotiques et/ou infectés et le biofilm présents dans le lit des plaies chroniques. La détersion mécanique, qu’elle soit chirurgicale ou au lit du malade, reste donc la méthode de choix pour la préparation du lit de la plaie et pour obtenir un milieu favorable à la cicatrisation.
Les pansements dits « modernes » ont permis, depuis les travaux de Winter en 1962 , de maintenir un milieu humide favorable à la détersion spontanée par les macrophages. Les travaux récents confirment que cette action peut encore être potentialisée par l’utilisation conjointe des hydrogels et des hydrocolloïdes et que les alginates, par leur effet absorbant et bactériostatique, ont eux aussi leur place dans cette phase de la cicatrisation.
D’autres pansements doivent confirmer leur intérêt dans cette indication : les hydrofibres, en se gélifiant au contact des exsudats, maintiennent le milieu humide favorable à la détersion et peuvent donc, eux aussi, être associés aux hydrocolloïdes.
Depuis quelques années, les indications de la TPN se sont élargies. Initialement contre-indiquée sur les plaies en phase de détersion, la technique a été récemment positionnée en complément d’un geste de chirurgie ou en fin de détersion : en l’absence de nécrose, lorsque le lit de la plaie est faiblement fibrineux.
Plus récemment, l’utilisation des larves sur des indications proches (la détersion des ulcères de jambe) a montré que cette technique, bien qu’ancestrale, avait probablement une place à l’avenir dans l’arsenal du choix thérapeutique en détersion de l’escarre. Les difficultés psychologiques liées à l’utilisation de la biodétersion restent un frein à son utilisation tout comme les difficultés d’acheminement et de stockage de ce type de pansement.
D’acceptation et d’utilisation beaucoup plus facile pour l’ensemble des acteurs, les pansements de dernière génération de type « super absorbants » ou « irrigo-absorbants » semblent extrêmement prometteurs. Leur utilisation est de plus en plus large par les réseaux d’experts avec une bonne satisfaction clinique.
Malheureusement, trop peu d’études sont encore disponibles concernant ce type de produits, les études randomisées contrôlées étant très difficiles à mener dans le domaine de la cicatrisation. De plus, vu le faible nombre d’études, celles ciblant spécifiquement la détersion de l’escarre sont exceptionnelles et rarement significatives. Il semble pourtant évident aux cliniciens que l’avenir confirmera leur intérêt comme aide à la détersion.
Il conviendra tout de même de ne pas oublier que le pansement reste une aide à la détersion et ne saurait se substituer au geste mécanique du soignant. De même, certaines situations présentent des contre-indications à la détersion que seul le regard expert d’un personnel bien formé saura dépister (par exemple, escarre du talon sur terrain d’artériopathie).
On soulignera donc l’importance de la formation des soignants : la cicatrisation d’une escarre ne pourra se faire qu’au prix de la maîtrise du geste de détersion et de ses indications et contre-indications.
2.6
Conclusion
Ce travail a retrouvé peu d’études scientifiquement valides dans l’étude des escarres et très peu en ce qui concerne la phase de détersion… Il a surtout mis en évidence que les guidelines semblent surtout issus de l’expérience clinique des praticiens (médicaux et infirmiers).
Les recommandations qui semblent émerger de ce travail sont les suivantes :
- •
il y a un intérêt à utiliser des alginates, les hydrogels et les hydrocolloïdes dans la détersion d’une plaie chronique et donc dans l’escarre à déterger ;
- •
ces recommandations de faible niveau de preuve restent identiques à celles préconisées en 2007 par la HAS ;
- •
il semble y avoir un intérêt à utiliser la TPN pour compléter la détersion de plaies faiblement fibrineuses ;
- •
il semble qu’il y aura probablement un intérêt à utiliser des pansements détersifs de “nouvelle génération” comme la larvothérapie ou les systèmes irrigo-absorbants ;
- •
les pratiques professionnelles recueillies sur la phase de détersion ne divergent pas des recommandations de la HAS.
Les recommandations définitives seront rédigées par le groupe de pilotage promoteur du travail à l’issue des cotations attribuées par un groupe de cotation composé de 42 membres désignés par Perse (dix), la Sofmer (dix), la SFGG (dix), la SFFPC (dix) et deux représentants des associations de patients. Elles seront publiées en français et en anglais, et seront également disponibles pour le grand public sur les sites Internet de Perse, la Sofmer, la SFGG, la SFFPC.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Appendix B
[{(Annexe 1)}]Questionnaire de recueil des pratiques professionnelles pour la détersion d’une escarre constituée
- •
Procédez-vous à des gestes de détersion mécanique au lit régulièrement (bistouri, ciseaux…) ? Oui, Non
- •
Utilisez-vous :
- –
la larvothérapie ? A
- –
le miel ? B
- –
la thérapie par pression négative ? C
- –
- •
Renouvelez-vous le pansement :
- –
chaque jour ? A
- –
tous les 2 jours ? B
- –
à saturation ? C
- –
- •
Utilisez-vous des produits en association ? Oui, Non
- •
Détergez-vous systématiquement une escarre nécrotique talonnière ? Oui, Non
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