Which medical devices and/or local drug should be curatively used, as of 2012, for PU patients? How can granulation and epidermidalization be promoted? Developing French guidelines for clinical practice




Abstract


Introduction


Management of a patient with pressure ulcer sore(s) must associate local and general treatment.


Objectives


To determine which medical devices other than supports and which treatments may be used for pressure sore healing (granulation tissue and epithelization/epidermidalization) as of 2012.


Methods


Systematic review of the literature querying the databases: PASCAL Biomed, PubMed, and Cochrane library from 2000 through 2010.


Results


Data in the literature on granulation tissue and epithelisation/epidermidalization in pressure sore healing are poor. The level of evidence regarding the relative effectiveness of one modern dressing compared to another has remained low. However, the study data on the interest of hydrocolloid dressing compared with impregnated gases are more significant.


Discussion


Studies with heterogeneous results and populations have shown low power. Meta-analyses are difficult due to the wide range of therapeutic aims. Further clinical studies with adequate methodology are needed prior to elaboration of more specific recommendations.


Conclusion


The use of hydrocolloid dressing may be recommended to improve granulation tissue development and epithelization/epidermidalization in pressure sore (Level B).


Résumé


Introduction


La prise en charge d’un patient porteur d’escarre(s) comporte un traitement général associé au traitement local.


Objectifs


Déterminer quels dispositifs locaux en dehors des supports et quels médicaments utiliser pour assurer le bourgeonnement et la réépidermisation d’une escarre en 2012.


Méthode


Revue systématique de la littérature avec interrogation des bases de données PASCAL Biomed, PubMed et Cochrane Library entre 2000 et 2010.


Résultats


Les articles analysés traitent peu spécifiquement du bourgeonnement et de la réépidermisation des escarres. Les données qui permettent de préférer certains types de pansements modernes à d’autres restent d’un faible niveau de preuve. Les études sont en revanche plus significatives sur la comparaison de l’intérêt des hydrocolloïdes par rapport aux gazes imbibées.


Discussion


Les études sont de faible puissance avec des résultats et des populations hétérogènes et des objectifs différents rendant difficile une méta-analyse. Des travaux cliniques supplémentaires, de qualité méthodologique élevée, sont nécessaires pour élaborer des recommandations plus précises.


Conclusion


Il y a un intérêt à utiliser les hydrocolloïdes pour favoriser le bourgeonnement et la réépidermisation d’une escarre (Grade B).



English version



Introduction


Pressure ulcer (PU) treatment is at once local and general since it takes into close account a person in his wholeness. Therapeutic success is predicated on multidisciplinary care management, caretaker adherence to a treatment protocol and the active involvement of the patient and his entourage. Timely elimination of necrotic tissue and control of exudate and infection are essential to granulation tissue development and spontaneous epidermidalization. Dressings must be chosen according to the state of the wound. Since the introduction of hydrocolloids in the 1980s, numerous dressings have been added to the therapeutic armory, and they may be grouped under the generic heading of “modern” as opposed to “conventional” dressings (gauze bandages, humid compresses). In 2001, a patent lack of adequately conducted comparative studies led that year’s consensus conference in prevention and treatment of pressure sores in the adult and the elderly individual to conclude that the different dressings has not been sufficiently assessed. As for Cullum et al. in their review of the literature, they found no evident proof allowing for recommendation of a particular dressing, nor did they find any proof of the efficacy of any alternative therapies (electrotherapy, ultrasound…).



Objective


The aim of this article is to determine in view of the existing literature the local medical devices other than support surfaces to be used and the drugs to be taken, as of 2012, so as to facilitate granulation tissue development and epidermidalization.



Material and methods


Drawn up by the French Society of Physical and Réhabilitation Medicine (SOFMER) , the method employed involves three main steps: a systematic review of the literature, a compendium of prevailing professional practices and validation by a multidisciplinary panel of experts.



Systematic review of the literature



Study selection


A systematic review of the literature dating from 2000 through 2010 was carried out by two professional documentarians. The English-language keywords were: pressure sore, pressure ulcer, dressing, bandage, stage, prevention and control, local wound care, wound healing, therapy, practice guidelines, all devices including topical negative pressure therapy, evidence-based medicine and evidence-based nursing. Their French-language counterparts were: escarres, stade, traitement local, pansements, dispositifs, guidelines , and médecine fondée sur les preuves .


They were proposed by a medical bibliography selection committee composed of doctors representing Prevention Education Research Care Pressure sore (PERSE), the French Society of Geriatrics and Gerontology (SFGG), the French-speaking and French wound healing society (SFFPC) and the SOFMER. The databases employed were: PASCAL Biomed, PubMed and Cochrane Library. The material chosen for review was limited to articles in English and French pertaining to adult human subjects and containing an abstract. An initial selection of summarized articles was carried out independently by the same committee in order to pinpoint those relevant to the general theme. The complete articles in an electronic or paper format were then transmitted to two experts, one from the association known as PERSE and the other from the SFFPC. A second selection was subsequently performed by the two experts with the objective of retaining for review articles dealing with curative treatment of pressure sores and, more specifically, with granulate tissue development and epidermidalization; they did this after having read the “Material and methods” paragraphs of the previously selected articles. Lastly, the apparently pertinent abstracts of the articles cited as references in the publications retained for further review were analyzed.


The methodological quality of the articles retained for analysis was established on the basis of the Anaes grid classifying studies according to four levels. Studies particularly lacking in methodological quality (inadequate randomization, insufficient number of subjects, imprecision with regard to the intervention) were excluded.



Criteria of evaluation


Four types of criteria were employed:




  • criteria of deficiencies;



  • criteria of associated comorbidities;



  • criteria of evaluation of pressure sore risk on the basis of previously validated risk scales;



  • criteria of a medico-economic nature such as length of stay, or analysis of the costs incurred in care management.




Data analysis


Data analysis was independently carried out by two “blinded” readers working on behalf of two distinct French associations, PERSE and SFFPC.



Compendium of prevailing professional practices


The compendium of professional practices dealing with predictive factors for PU was drawn up with a representative sample of the participants in the nationwide congresses of the four participating societies (PERSE, the SOFMER, the SFGG and the SFFPC) in the form of a yes/no or multiple choice questionnaire ( Appendix 1 ), with the replies being recorded through an electronic system.



Results



Review of the literature



The articles selected


Starting with the PASCAL Biomed, PubMed and Cochrane Library databases, the committee selected 129 articles. While the readers retained 35 for review, no single article specifically dealt with the question put forward.



Methodological quality of the studies


Ratings of the methodological quality of the studies through application of the relevant Anaes criteria showed no inconsistency or discrepancy between the two authors. Among the studies selected, six articles reached level of evidence I or II and level of recommendation A or B.



Data analysis


No evident proof of the beneficial effects of Vacuum Assisted Closure (VAC) in pressure sore treatment may be found in the literature. VAC is a method used in cases of deep or cavity sores. The technique is based on the principle of either continually or intermittently maintaining negative pressure on the sore. Generally speaking, the relevant studies are of limited power with varied results, heterogeneous populations and different criteria of evaluation . Only two randomized studies have focused exclusively on pressure sores . Gregor et al. carried out an exhaustive review of the literature comprised of 17 studies on chronic wounds (seven randomized, 10 non-randomized studies) and noted some beneficial effects of VAC with regard to wound size diminution. Nevertheless, the results were quite heterogeneous, as were rate of occurrence and duration of closure. Moreover, the objectives of the different studies were so divergent as to render meta-analysis impossible. Shirakawa et al. came to the same conclusions. The two randomized studies, which were focused exclusively on pressure sores , did not report significant diminution compared with the control group as regards either duration of closure or wound size diminution (50%) . Ford et al. reported a heightened number of capillaries in the VAC group, and their finding suggested comparably heightened development of granulation tissue.


The studies in the literature on “modern” dressings may be divided into two large-scale categories: comparison of hydrocolloid dressings with soaked gauze bandages; comparison of the hydrocolloids with other “modern” dressings. On this subject, we have found only one randomized study comparing the interest of a sequential treatment with that of a hydrocolloid treatment . In their report on an elderly population composed of 110 persons with stage 3 and stage 4 pressure sores, Belmin et al. compared a treatment consisting of an alginate followed by a hydrocolloid to a treatment consisting in a hydrocolloid alone. Over 8 weeks, it was through the use of the sequential treatment that they achieved greater diminution of the pressure sore area.


There exist several articles in the literature with methodology comparing hydrocolloid dressings with soaked gauze , but they do not clearly dissociate the phases of debridement and granulation. In their review of the literature, Bouza et al. dealt with 11 studies comparing hydrocolloids with standard treatment. Generally speaking, they confirm the efficacy of hydrocolloids. Cullum et al. compared five randomized studies and concluded that when hydrocolloids are used, there is significant improvement (75+ days) compared to soaked gauze in terms of duration of recovery, and also a pronouncedly higher rate of recovery (50% vs. 31%). San Miguel et al. took into consideration 15 studies of which only six are statistically significant and confirmed lessened duration and higher rate of recovery in the hydrocolloid group. In point of fact, the recovery rate in these randomized controlled studies ranges from 21 to 64%. And in their meta-analysis, Singl et al. concluded that more than 72% of the pressure sores heal with hydrocolloid dressings.


Analysis of the work comparing other “modern” dressings to hydrocolloids is more difficult . It is based on studies with limited sampling and, in many cases, with weak methodology. In a review of the literature involving 10 studies, Bouza et al. found no proof of the effectiveness of these dressings, but neither did they observe any side effects. The two other reviews of the literature came to the same conclusion, which is that there exists no proof that a modern treatment should be privileged.


Updated in June 2009, a March 2007 report by the French high health authority (HAS) dealt with indications for and utilization of “modern” dressings; since the literature presents low evidence of proof, its recommendations were drawn up according to the model of a formalized expert consensus. With regard to chronic wounds, in cases of non-sequential treatment the authors recommend a hydrocolloid dressing, while in cases of sequential treatment they advocate an interface or a hydrocellular during the granulation phase, and an interface or a hydrocolloid during the epidermidalization phase.


In an experimental study on the animal, Kunugiza et al. assessed the effectiveness of a hydrocellular wound dressing. With regard to two groups of six rats, they compared changes in the size of a provoked wound treated by hydrocellular adhesive as opposed to soaked gauze bandages. They stressed acceleration in epidermidalization and the appearance of new vessels in the granulation tissue when the hydrocellular dressing was used.


In the literature, there does not exist proof sufficing to recommend the use of phenytoin dressings in pressure sore treatment. Rhodes et al. took note of gingival hyperplasia, a side effect of phenytoin, and put forward the hypothesis that this product might be conducive to pressure sore granulation. In a randomized non-double blind study on 47 patients more than 60 years of age with grade 2 sores, they compared the interest of a solution associating phenytoin with sodium chloride (20 mg/mL) to two other groups benefiting from a hydrocolloid or an antibiotic dressing. They reported significantly lessened healing time in the phenytoin group along with earlier appearance of granulation tissue, but their findings were lacking in statistical significance. In a randomized double blind study involving a relatively small number of participants (28 spinal cord patients presenting with stage 2 pressure sores), Subbana et al. assessed the effectiveness of a phenytoin preparation at a lower concentration than soaked compresses. In the phenytoin group, they observed a pressure sore volume decrease devoid of statistical significance. Not a single study has revealed systemic absorption of the product .


In the literature, there does not exist evidence of the efficacy of physical treatments sufficing to establish recommendations for their use in pressure sore treatment .


Several studies have considered the interest of electrotherapy as a possible supplement in pressure sore treatment, but they have contained no notion of either granulation or epidermidalization. In a review of the literature based on their examination of three randomized studies, Cullum et al. noted improved healing in comparison with placebo use, but they also warned of the difficulty of interpreting results from small-scale groups analyzed with questionable methodology. More recently and on the basis of a randomized multicenter study versus placebo involving 60 patients presenting with a stage 3 pressure sore, Adunsky et al. observed no significant difference in healing that would have been due to the use of electrotherapy.


In a comparative trial of limited power, Maeshige et al. observed increasing interest in the use of ultrasound irradiation along with hydrocolloid treatment in attempts to “shrink” ulcer pressure sores. However, the reported samples were too small to modify the recommendations contained in two reviews of the literature , neither of which offered evidence sufficing to recommend ultrasound. As regards the possible role of electromagnetic waves, in a Cochrane review dating from 2009, Manesh et al. likewise underlined the lack of arguments sufficing to ensure their effectiveness, and joined numerous other authors in stressing the need to undertake supplementary studies of higher methodological quality.


In a randomized comparative trial involving 40 patients presenting with stage 2 or stage 3 pressure sores (20 patients treated with soaked gauze and polarized light 6 minutes a day, 5 days out of 7, and a control group without polarized light), Durovic et al. reported significant sore size diminution. Their work tends to corroborate the experimental studies of Karadag et al. and the clinical studies of Montrey et al. .



Some answers


No study provides a direct answer to the question put forward.



Compendium of prevailing professional practices


Most professionals change the dressing meant to ensure granulation or epidermidalization every other day or on saturation. They will not allow any form of support on a sore that has yet to scar.


The new therapies such as ultrasound, phototherapy and maggot therapy are not in use.



Discussion


Systematic review of the literature includes a sizable number of studies, but most of them show low levels of evidence. They are often based upon examination of small-scale populations, and their pronouncedly differing criteria of evaluation complicate attempts at comparison and render meta-analysis virtually impossible; we have only found one example of the latter. The most widely used criteria of judgment include complete pressure sore healing; its shrinking over a given duration, which changes according to the studies; the time lapse required for halving of pressure sore size; and the time lapse required for complete healing. The criteria are based on the stage of the wound, with little complementary analysis getting to the bottom of the wound itself. A distinction between the phases of granulation and debridement is impossible to maintain, and it tends to restrict the scope of the answer to the question being put forward. Moreover, we have identified only a few works actually focused on pressure sore granulation and epidermidalization; the number of studies dealing with sequential treatment is similarly low, and they are not sufficiently precise in their descriptions of the wound. Taken as a whole, the above remarks tend to favor pursuit of these studies with emphasis laid on markedly improved methodological quality. The experts insist on the collaborations of methodologists and clinicians preliminarily to the designing of any study comparing the clinical effectiveness of the different dressings, and they also point out the need to enhance the quality of randomization, the formal expression of objectives, and specification of the main criteria of judgment.


Review of the literature provides only partial pathways to answers.


No proof has been found sufficing to recommend use of VAC, electromagnetic waves, ultrasound irradiation or electrotherapy as treatments complementing the different dressings. As for the possible interest of polarized light, it has occasioned some controversy in the literature, and the level of evidence remains insufficient. Work with a larger population would help to provide a formal response to the question.


The works on use of phenytoin as a local treatment call for several remarks. The initial hypothesis concerning use of this treatment for epilepsy as a local pressure sore treatment was based on its potentiality to increase granulation, and two studies have indeed reported growth of granulation tissue. Just one study, in which phenytoin concentration is maximal, considers the healing time to be of clinical interest. No study reveals systemic absorption. While these studies were satisfactorily conducted, they involved only small-scale populations and do not provide evidence allowing them to be usefully exploited with regard to pressure sore granulation. Further studies might be carried out, and a high dose of phenytoin would have to be maintained.


Analysis of the works on “modern” dressings underscores the superiority of hydrocolloid dressings in comparison with soaked gauze bandages. Several reviews of the literature with methodology conclude that significant improvement in time of healing and rate of recovery has been achieved, and their findings have been confirmed by a meta-analysis. Along with the HAS report, these authors are by no means hostile to use of hydrocolloids to facilitate pressure sore scarring during the granulation and epidermidalization phase (grade B).


In the literature, there exists no proof of the superiority of other “modern” dressings in comparison with hydrocolloids. The works under consideration are of limited power, deal with small-scale samples, and present a number of methodological biases. And yet, hydroactive dressing is of real interest during the granulation phase, and the existing studies have demonstrated their superiority in comparison with soaked gauze bandages . Further studies, with sound methodology, are obviously called for.



Conclusion


There exists an interest in using hydrocolloids to favor pressure sore scarring during the phase of granulation and epidermidalization ( Grade B ).


Existing professional practices do not significantly differ from the recommendations to be found in the literature.


Definitive recommendations will be drawn up by a pilot promotion group in accordance with the ratings to be given by a scoring group composed of 42 members to be designated by PERSE (10), the SOFMER (10), the SFGG (10) and the SFFPC (10), along with two representatives of patient associations. To be published in English and French, they will also be placed at the disposal of the general public on the Internet sites of PERSE, the SOSMER, the SFGG and the SFFPC.


Disclosure of interest


The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.



Do you reset the dressing of a pressure ulcer:




  • every day?



  • every other day?



  • when saturated?



Do you use:




  • electrotherapy?



  • ultrasounds?



  • phototherapy?



Do you allow support on a granulating pressure ulcer?




  • yes;



  • no.




Version française



Introduction


Le traitement de l’escarre est à la fois un traitement local et général en prenant en compte la personne dans sa globalité. Le succès du traitement est conditionné par une prise en charge pluridisciplinaire, l’adhésion des soignants à un protocole de soins et à la participation active du patient et de son entourage. L’élimination des tissus nécrosés, le contrôle des exsudats et de l’infection sont des temps essentiels qui favorisent le bourgeonnement et l’épidermisation spontanée. Le choix des pansements doit donc être adapté à l’état de la plaie. Depuis l’apparition des hydrocolloïdes dans les années 1980, de nombreux pansements sont apparus dans l’arsenal thérapeutique, regroupés sous le terme générique de pansements « modernes » en opposition aux pansements « conventionnels » (pansement gras, compresses humides). Peu d’études comparatives bien menées ont amené en 2001, la conférence de consensus sur la prévention et le traitement des escarres de l’adulte et de la personne âgée à conclure sur l’insuffisance d’évaluation des différents pansements et Cullum et al. dans une revue de littérature, à ne pas retrouver de preuve évidente pour recommander un type de pansement, et aucune preuve d’efficacité des autres thérapies (électrothérapie, ultrasons …).



Objectif


L’objectif de cet article est de déterminer aux vues de la littérature quels sont les dispositifs locaux en dehors des supports et quels médicaments utiliser pour favoriser le bourgeonnement et la réépidermisation de l’escarre en 2012.



Matériel et méthode


La méthode utilisée, développée par la SOFMER , comporte trois principales étapes : une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles et une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts.



Revue systématique de la littérature



Sélection des études


Une revue systématique de la littérature de 2000 à 2010 a été effectuée par deux documentalistes professionnels. Les mots clés utilisés ont été en anglais : pressure sore, pressure ulcer, dressing, bandage, stage, prevention and control, local wound care, wound healing, therapy, practice guidelines, all devices included topical negative pressure therapy, evidence-based medicine, evidence-based nursing et en français : escarres, stade, traitement local, pansements, dispositifs, guidelines , médecine fondée sur les preuves.


Ils ont été proposés par le comité médical de sélection de la bibliographie constitué de médecins représentant Prévention éducation recherche soins escarre (PERSE), SFGG, Société francophone française des plaies et cicatrisation (SFFPC), SOFMER. Les bases de données utilisées ont été : PASCAL Biomed, PubMed et Cochrane Library. Les limites retenues pour cette recherche étaient : la présence d’un résumé, des articles en langue anglaise ou française, des études concernant des sujets adultes humains. Une première sélection d’articles sur résumé a été réalisée de façon indépendante par ce même comité afin de retenir les articles traitant bien de la thématique. Ces articles sous forme de texte intégral ont été transmis sur support électronique ou sur papier à deux experts, l’un de l’association PERSE et l’autre de la SFFPC. Une deuxième sélection a alors été faite par les deux experts afin de retenir les articles traitant du traitement curatif d’escarres, et plus spécifiquement du bourgeonnement et de la réépidermisation à partir de la lecture du paragraphe de matériel et méthode des articles déjà sélectionnés. Enfin, une analyse des résumés des articles cités en référence dans les articles retenus et qui apparaissaient pertinents a également été faite.


La qualité méthodologique des articles retenus pour analyse est faite à partir de la grille de l’Anaes , qui permet de classer les études selon quatre niveaux. Les études de très faible qualité méthodologique (randomisation inadéquate, nombre de sujets, intervention imprécises) sont exclues.



Critères d’évaluation


Quatre types de critères ont été retenus :




  • des critères de déficience ;



  • des critères de comorbidités associées ;



  • des critères d’évaluation du risque d’escarre basés sur des échelles de risques validés ;



  • des critères médicoéconomiques tels la durée de séjour, ou l’analyse des coûts liés à l’ensemble de la prise en charge.




Analyse des données


L’analyse des données est réalisée de manière indépendante par deux lecteurs en aveugle, issus de sociétés différentes, PERSE et SFFPC.



Recueil des pratiques professionnelles


Le recueil des pratiques professionnelles concernant les facteurs prédictifs d’escarres est réalisé auprès d’un échantillon représentatif des participants aux congrès nationaux des quatre PERSE, SOFMER, SFGG et SFFPC sous la forme de questionnaire ( Annexe 1 ) à choix simple ou multiple, les réponses étant enregistrées à l’aide d’un système électronique.



Résultats



Revue de la littérature



Articles sélectionnés


Le comité a sélectionné à partir de PASCAL Biomed articles, PubMed articles, Cochrane Library 129 articles. Trente-cinq ont été retenus par les lecteurs mais aucun article ne traite spécifiquement la question posée.



Qualité méthodologique des études


La cotation de la qualité méthodologique des études à l’aide des critères de l’Anaes n’a mis en évidence aucune discordance entre les deux auteurs. Parmi les études sélectionnées : six articles sont de niveau de preuve I et II et de niveau de recommandation A et B.



Analyse des données


La littérature ne retrouve pas de preuve évidente sur le bénéfice du vacuum assisted clossure (VAC) dans le traitement de l’escarre. Le VAC est une méthode utilisée sur les escarres cavitaires. Cette technique repose sur le principe d’une pression négative maintenue en permanence ou de manière discontinue sur la plaie. Les études globalement sont de faible puissance avec des résultats, des populations hétérogènes et des critères d’évaluation différents . Deux études randomisées seulement sont exclusivement centrées sur l’escarre . Gregor et al. rapportent sur une revue exhaustive de la littérature incluant 17 études regroupant des plaies chroniques (sept études randomisées, dix non randomisées) un bénéfice du VAC sur la diminution de la taille de la plaie avec des résultats très hétérogènes, ainsi que sur l’incidence et le délai de la fermeture. La différence des objectifs des études n’a pas rendu possible la réalisation de la méta-analyse. Shirakawa et al. retiennent les mêmes conclusions. Les deux études randomisées centrées exclusivement sur les escarres ne retrouvent pas de diminution significative par rapport au groupe témoin ni sur le délai de fermeture ni sur la diminution de 50 % du volume de l’escarre . Ford et al. rapportent une augmentation du nombre de capillaires dans le groupe VAC, suggérant une augmentation du tissu de granulation.


Les études dans la littérature sur les pansements « modernes » peuvent se regrouper en deux grands types : comparaison des pansements hydrocolloïdes aux gazes imbibées, comparaison des hydrocolloïdes aux autres pansements « modernes ». Nous n’avons, en effet, retrouvé qu’une seule étude randomisée comparant l’intérêt d’un traitement séquentiel à un traitement hydrocolloïde . Belmin et al. comparent sur une population âgée de 110 personnes présentant des escarres de stades 3 et 4, un traitement associant d’abord un alginate puis un hydrocolloïde à un traitement par hydrocolloïde seul. Ils concluent à la supériorité du traitement séquentiel sur la diminution de la surface de l’escarre sur huit semaines.


Les revues de la littérature avec méthodologie comparant les pansements hydrocolloïdes aux gazes imbibées sont importantes . Elles ne permettent pas toutefois de dissocier les phases de détersion et de bourgeonnement. Bouza et al. dans une revue de littérature retiennent 11 études comparant hydrocolloïdes versus traitement standard. Ils confirment globalement l’efficacité des hydrocolloïdes. Cullum et al. comparent cinq études randomisées et concluent qu’avec l’utilisation des hydrocolloïdes il y a une amélioration significative du délai de guérison de plus de 75 jours par rapport aux gazes imbibées et un nombre de guérison plus important (50 % contre 31 %). San Miguel et al. retiennent 15 études dont seulement six sont statistiquement significatives et confirment l’amélioration dans le temps et le taux de guérison avec le groupe hydrocolloïde. Le taux de guérison sur ces études randomisées contrôlées varie de 21 à 64 %. Singl et al. dans une méta-analyse concluent que plus de 72 % des escarres guérissent avec des pansements hydrocolloïdes.


L’analyse des études comparant les autres pansements « modernes » aux hydrocolloïdes est plus difficile . Elle s’appuie sur des études avec faible échantillonnage et souvent une faible méthodologie. Bouza et al. sur une revue de littérature retenant dix études, concluent à l’absence de preuve d’efficacité de ces pansements et aussi à l’absence d’effets indésirables. Les deux autres revues de littérature arrivent à la même conclusion : il n’y a pas de preuve dans la littérature pour proposer un traitement moderne plutôt qu’un autre.


Le rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) de mars 2007, mis à jour en juin 2009 concerne l’indication et l’utilisation des pansements « modernes » et émet des recommandations élaborées sur le modèle du consensus formalisé d’experts car la littérature est d’un faible niveau de preuve.


Les auteurs préconisent en cas de plaie chronique pour un traitement non séquentiel le choix d’un pansement hydrocolloïde et pour un traitement séquentiel en phase de bourgeonnement un interface ou un hydrocellulaire, en phase d’épidermisation un interface ou un hydrocolloïde.


Kunugiza et al. évaluent dans une étude expérimentale chez l’animal, l’efficacité d’un pansement hydrocellulaire. Ils comparent l’évolution pendant une semaine, de la taille d’une plaie provoquée traitée par hydrocellulaire versus gazes imbibées chez deux groupes de six rats. Ils soulignent l’accélération de l’épithélialisation et l’apparition de nouveaux vaisseaux dans le tissu de granulation avec l’hydrocellulaire.


Il n’existe pas de preuve suffisante dans la littérature pour préconiser dans le traitement de l’escarre constituée, l’utilisation de pansements avec de la phénytoïne. Rhodes, et al. , en s’appuyant sur l’hypertrophie gingivale, un des effets secondaires de la phénytoïne, émettent l’hypothèse que ce produit pourrait favoriser le bourgeonnement de l’escarre. Dans une étude randomisée sans double insu, ils comparent sur 47 patients de plus de 60 ans avec des escarres stade 2 l’intérêt d’une solution associant phénytoïne et chlorure de sodium (20 mg/mL) à deux autres groupes bénéficiant d’un hydrocolloïde ou un pansement antibiotique. Ils rapportent un délai de cicatrisation significativement inférieur dans le groupe phénytoïne ainsi qu’une apparition du tissu de granulation plus précoce sans significativité statistique. Subbana et al. , dans une étude randomisée en double insu avec un faible effectif étudie sur 28 blessés médullaires présentant des escarres stade 2, l’efficacité d’une préparation de phénytoïne à une concentration plus faible (5 mg/mL) par rapport à des compresses imbibées. Ils retrouvent une diminution de la taille de l’escarre dans le groupe phénytoïne sans significativité statistique. Aucune étude ne retrouve de passage systémique du produit .


Il n’existe pas de preuve suffisante dans la littérature de l’efficacité des traitements physiques pour établir des recommandations pour leur utilisation dans le traitement des escarres .


Plusieurs études abordent l’intérêt de l’électrothérapie, en traitement adjuvant au traitement de l’escarre, sans aucune notion sur le bourgeonnement ou la réépidermisation. Dans une revue de littérature, à partir de trois études randomisées, Cullum et al. rapportent une amélioration de la guérison versus l’utilisation de placebo, en soulignant la difficulté à interpréter les résultats du fait de la petite taille des groupes et de la méthodologie. Plus récemment, Adunsky et al. à partir d’une étude multicentrique randomisée versus placebo concernant 60 patients présentant une escarre de stade 3 ne montre pas de différence significative sur la guérison de l’escarre, en faveur de l’utilisation de cette technique.


Maeshige et al. , dans un essai comparatif récent de faible puissance, montre une tendance à l’intérêt de l’utilisation des ultrasons associés à un traitement hydrocolloïde dans la réduction de la taille de l’escarre. La faiblesse des échantillons ne permet pas de modifier les recommandations de deux revues de littérature ne retrouvant pas de preuve suffisante pour préconiser leur utilisation. Concernant la place des ondes électromagnétiques, Manesh et al. dans une revue Cochrane de 2009, concluent également à l’absence d’arguments suffisants pour leur efficacité, et insistent comme de nombreux auteurs sur l’importance de développer des études complémentaires de qualité méthodologique supérieure.


Durovic et al. dans un essai comparatif randomisé sur 40 patients présentant des escarres de stade 2 et 3, (20 patients traités par gazes imbibées et lumière polarisée six minutes par jour cinq jours sur sept et 20 patients groupe témoin sans lumière polarisée) retrouvent une diminution significative de la taille de l’escarre. Ces travaux rejoignent les études expérimentales de Karadag et al. et clinique de Montrey et al. .



Éléments de réponse


Aucune étude ne répond formellement à la question posée.



Recueil des pratiques professionnelles


Les professionnels en majorité renouvellent le pansement mis en place pour assurer le bourgeonnement ou la réépidermisation tous les deux jours ou à saturation. Ils proscrivent l’appui sur une escarre non encore cicatrisée.


Les nouvelles thérapeutiques telles qu’ultrasons, photothérapie, larvathérapie ne sont pas utilisées.



Discussion


La revue systématique de la littérature comporte un nombre important d’études, mais avec de faibles niveaux de preuve pour la plupart. Elles sont construites souvent à partir de populations de faible importance, avec des critères d’évaluations différents, rendant difficile les comparaisons et donc la réalisation de méta-analyse. Nous n’avons d’ailleurs retrouvé qu’une seule méta-analyse. Les critères de jugement le plus souvent utilisés sont la guérison complète de l’escarre, la diminution de sa taille sur une durée fixée, mais fluctuant selon les études, le délai pour diminuer la taille de 50 % et le délai jusqu’à cicatrisation complète. Elles sont uniquement basées sur le stade de la plaie avec très peu d’analyse complémentaire du fond de celle-ci. La distinction entre les phases de bourgeonnement et de détersion est impossible et donc très limitant pour la réponse précise à la question posée. Nous n’avons identifié que très peu de travaux centrés sur la réépidermisation et le bourgeonnement de l’escarre ; peu d’études abordent le traitement séquentiel et ne sont d’ailleurs pas assez précises sur la description de la plaie. Toutes ces remarques amènent à poursuivre le développement des études en insistant sur l’amélioration de la qualité méthodologique. Les experts insistent sur la collaboration de méthodologistes et de cliniciens en amont de la conception de toute étude comparant l’efficacité clinique des pansements, en insistant sur la qualité de la randomisation, la formalisation des objectifs et du critère de jugement principal.


La revue de littérature apporte des éléments partiels de réponse.


On ne retrouve d’abord aucune preuve suffisante pour préconiser l’utilisation du VAC, des ondes électromagnétiques, des ultrasons et de l’électrothérapie en traitement adjuvant des différents pansements. L’intérêt de lumière polarisée est plus controversé dans la littérature, le niveau de preuve est insuffisant mais des travaux sur de plus large population serait utile pour répondre formellement à la question.


Les travaux sur l’utilisation de la phénytoïne en traitement local amènent plusieurs remarques. L’hypothèse initiale d’utiliser ce traitement épileptique en traitement local de l’escarre est sa potentialité à augmenter le bourgeonnement. Deux études retrouvent une augmentation du tissu de granulation. Une seule étude retrouve un intérêt clinique sur le délai de cicatrisation. Cette étude est d’ailleurs celle où la concentration de phénytoine est la plus importante. Aucune ne retrouve de passage systémique. Les résultats de ces études, bien conduites, portent sur de faible population et ne permettent pas de retenir des preuves suffisantes pour être utilisés dans le bourgeonnement de l’escarre. Des travaux complémentaires pourraient être réalisés en retenant un dosage élevé de phénytoïne.


L’analyse des travaux sur les pansements « modernes » permet de retrouver une supériorité des pansements hydrocolloïdes par rapport aux gazes imbibées. Plusieurs revues de littérature avec méthodologie concluent à une amélioration significative du délai de cicatrisation et du taux de guérison, confirmée par une méta-analyse. Ces auteurs et le rapport HAS nous permettent de proposer les hydrocolloïdes pour favoriser la cicatrisation de l’escarre à la phase de bourgeonnement et de réépidermisation (grade B).


Il n’existe pas de preuve suffisante dans la littérature pour retenir une supériorité d’autres pansements « modernes » par rapport aux hydrocolloïdes. Les travaux sont de faible puissance avec des échantillons de petite taille et présentent certains biais méthodologiques. Les hydrocellulaires sont pourtant intéressants en phase de bourgeonnement et des travaux montrent une supériorité par rapport aux gazes imbibées . Des études complémentaires de bonne méthodologie sont nécessaires.



Conclusion


Il y a un intérêt à utiliser les hydrocolloïdes pour favoriser la cicatrisation de l’escarre à la phase de bourgeonnement et de réépidermisation (Grade B).


Les pratiques professionnelles ne divergent pas des recommandations issues de la littérature.


Les recommandations définitives seront rédigées par le groupe de pilotage promoteur du travail à l’issue des cotations attribuées par un groupe de cotation composé de 42 membres désignés par PERSE (10), la SOFMER (10), la SFGG (10), la SFFPC (10), et deux représentants des associations de patients. Elles seront publiées en français et en anglais, et seront également disponibles pour le grand public sur les sites Internet de PERSE, la SOFMER, la SFGG, la SFFPC.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Renouvelez-vous le pansement :




  • chaque jour ?



  • tous les deux jours ?



  • à saturation ?



Utilisez-vous :




  • l’électrothérapie ?



  • les ultrasons ?



  • la photothérapie ?



Autorisez-vous l’appui sur l’escarre bourgeonnante ?




  • oui ;



  • non.



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Apr 23, 2017 | Posted by in PHYSICAL MEDICINE & REHABILITATION | Comments Off on Which medical devices and/or local drug should be curatively used, as of 2012, for PU patients? How can granulation and epidermidalization be promoted? Developing French guidelines for clinical practice

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