Abstract

The objective is to define as early as possible appropriate criteria for managing patients who have had a cerebrovascular accident (CVA), or stroke, beginning in the Neurovascular and Acute Care Services, in order to facilitate the patient’s return home (or the equivalent of home) or continuing care in the most appropriate health care facility.

Three clinical assessment tools are used in the initial care phase because they are robust and reproducible:

– the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score appears to be the best clinical assessment tool. It is the reference scale used during the acute phase of a stroke because it predicts the patient’s chances of recovery and the medium-term functional recovery;

– the Glasgow Coma Scale (GCS) is an initial assessment tool useful in predicting the medium-term evolution in terms of level of consciousness, essentially in cases of cerebral hemorrhage or severe cerebral infarction;

– the Barthel Index (BI), scored from 0 – 100, is used during the first seven days after a stroke, and the index’s progression over the following two weeks is a factor in predicting the functional recovery of stroke patients.

The values of these tools must take the markers of clinical stability into account during the initial phase. These markers also have a predictive value:

– the curve of the relationship between blood pressure (BP) and the prognosis of stroke patients would have a U-shape, with extreme BP values having a negative influence;

– hyperthermia and hypoxia are also early predictive factors of poor functional and vital prognoses;

– the presence and continuation of urinary incontinence and/or swallowing disorders are important predictive factors for a poor functional prognosis and a higher mortality rate in the medium term.

Complementary examinations make it possible to approximate the anatomical, metabolic and physiological status of the injured cerebral parenchyma early on, when the processes of reparation and plasticity restoration have already begun. The reparation process is a complex multifactor phenomenon that can, at any moment, be called into question; it cannot be predicted with certainty by complementary examinations only, at least at the current level of knowledge.

Two parameters seem decisive in using imaging to predict stroke recovery: MRI exploration of the cerebral parenchyma and the exploration of vascular permeability via perfusion imaging. Currently, the place of functional and molecular imaging appears to be limited. Among the possible neurophysiological explorations, only motor evoked potentials (MEP) represent a simple, non-invasive, low-cost procedure that can have additional prognostic value. Hyperglycemia also has a negative impact on the functional and vital prognoses. The usefulness of biomarkers has not yet been validated.

Other clinical factors influence the prognosis. Though age is an aggravating factor in the vital prognosis of stroke patients, it cannot be considered an independent factor in the functional prognosis due to the multiple co-morbidities associated with age. Diabetes, ischemic cardiopathies and atrial fibrillation are co morbidities that worsen the functional and vital prognoses of stroke patients.

Cognitive disorders without dementia also have a negative influence on the functional prognosis, particularly hemi spatial neglect and phasic disorders accompanied by comprehension problems. Post-stroke dementia plays a very detrimental role. However, even though they can delay the acquisition of increased autonomy, cognitive disorders are not an obstacle for rehabilitation, and depression apparently has no influence on the rehabilitation results.

Family is an essential factor. Family support is a necessary condition for the patient’s discharge from the hospital and affects the length of the hospital stay. Wide-ranging effective organized family support improves the patient’s functional status. The factors that make it possible for the patient to return home are the existence of home support, a moderate level of impairment and being of the masculine gender. Social rank and socioeconomic status also play a role: when rank and status are low, they are not only stroke risk factors but also increase the risks of poststroke mortality and of institutionalization.

For the health care system to perform well, stroke management plans must respect two requirements:

– individual requirement: the best possible match between the patient’s needs and possibilities and the follow-up services, without missing any patient opportunity for an optimal return to normalcy;

– organizational requirement: early intervention and the optimal transfer time in order to insure system flexibility and make it possible for the greatest number of patients to benefit from care in a specialized facility, particularly during the acute phase of the stroke.

Patients will preferably be directed towards:

– an intermediary or Intensive Care facility and then a rehabilitation facility specialized in brain injuries. Patients with severe impairment (NIHSS over 16), when they are conscious and off artificial ventilation, with or without a tracheotomy; malignant stroke patients, postdecompressive hemicraniectomy; and stroke patients with basilar trunk occlusion, after thrombolysis recanalization;

– a follow-up and rehabilitation care facility specialized in neurological disorders. Patients with medium-level hemiplegia (NIHSS between 5 and 15 and/or Barthel Index ≥ 20) who begin to improve in the first 7 days and younger patients with more serious hemiplegia if there is no rehabilitation facility specialized in brain injuries nearby;

– a non-specialized follow-up and rehabilitation care facility or one that is specialized in the disorders of polypathologic elderly patients who are dependent or at risk of being dependent. Patients with serious hemiplegia without any signs of recovery in the first 7 days, who have multiple indicators of a poor prognosis (Barthel Index < 20, persistent incontinence, multiple complex deficiencies) and/or who do not need a coordinated multidisciplinary rehabilitation program or will not, in the immediate future, be able to take part in at least 3 hours of exercise per day;

– a facility for dependent elderly people. Elderly patients, especially those over 80 years of age, who are socially isolated and/or have had a severe stroke resulting in motor and cognitive deficits, swallowing disorders and incontinence;

Except for the case of minor strokes that spontaneously evolve towards recovery, the decision for an early return home for patients with deficits is based on three criteria: need (i.e., a persistent incapacity that is nonetheless compatible with life at home and rehabilitation), feasibility (i.e., patient residence in the same geographic zone as the hospital) and safety (i.e., stability of the medical situation). This kind of return is more frequent in northern Europe than in France, and it is significantly correlated with a better medium-term recovery, in terms of preventing death and increasing autonomy and satisfaction. The positive impact of an early discharge is more significant in moderately dependent patients (initial Barthel Index > 45).

Two factors are essential for the success of such early returns home:

– a home visit carried out before the patient’s discharge;

– a multidisciplinary team (physiotherapists, occupational therapist, speech therapist, doctor, nurse and social worker) who, at the end of the patient’s hospital stay, takes responsibility for appropriate patient care immediately following the patient’s discharge, for a period of approximately three months and a minimum frequency of four sessions per week.

The Early Supported Discharge (ESD) model developed in Anglosaxon countries, which facilitates and conditions this kind of discharge plan, does not correspond exactly to the French health system’s Hospitalisation à domicile (HAD), but the correspondence between the two is worth exploring. In the absence of a multidisciplinary intervention, the early long-term intervention (at least 5 months) of an occupational therapist in the patient’s home can reduce the patient’s level of impairment after an early return home (less than 1 month after the stroke).

Maintaining the patient in his/her home starts by identifying the needs of both the patient and the caregivers, updating these needs as the situation evolves. The multidisciplinary team plays an important role in maintaining, even increasing, the patient’s autonomy, and improving the patient’s quality of life and that of his/her caregivers, while ensuring an optimal level of safety in the home. This is accomplished by educating both the patient and caregivers and by home interventions. The failure to maintain the patient at home can be caused by the worsening of the patient’s condition (e.g., intercurrent disorders, loss of autonomy) or unpredictable factors (e.g., death of the patient’s spouse), but also by the exhaustion of the patient’s caregivers.

When patient autonomy backslides or the patient loses interest, the intervention of a multidisciplinary team in the home of the stroke patient can help to reduce the deterioration rate of the activities of daily living (ADLs) and increase the patient’s capacity to do personal activities. This intervention consists of repeat visits in the three months that follow the patient’s discharge from the hospital. The health care providers and the caregivers need information about transfer techniques, adapting and using technical aids, fall prevention and the development of safety strategies for the home, improving communication difficulties, and adapting to the patient’s visual disturbances and emotional changes. In the absence of a structured multidisciplinary team, occupational therapy can have a positive effect on personal and instrumental ADLs and social participation. Physiotherapy in the home alone doesn’t seem to have a significant effect on the patient’s functional capacities.

Résumé

L’objectif est de définir le plus précocement possible des critères pertinents d’orientation des patients atteints d’AVC à partir des unités neurovasculaires (UNV) ou structures de soin aiguë, afin de faciliter le retour au domicile (ou équivalent de domicile) ou la poursuite de la prise en charge dans les structures de soin les plus adaptées.

Dès la phase initiale, trois outils cliniques sont utiles car robustes et reproductibles :

– le score NIHSS apparaît comme le meilleur outil clinique d’évaluation et est l’échelle de référence à utiliser durant la phase aiguë des AVC car prédictif du pronostic vital et du devenir fonctionnel à moyen terme ;

– le score de Glasgow est un outil d’évaluation initial utile comme facteur prédictif de l’évolution à moyen terme de la vigilance, essentiellement en cas d’hémorragie cérébrale ou d’infarctus cérébral sévère ;

– l’index de Barthel (côté sur 100), réalisé dans les sept premiers jours et sa progression au cours des deux premières semaines représentent un facteur prédictif du devenir fonctionnel des patients AVC.

Les valeurs de ces indices doivent tenir compte de marqueurs de stabilité clinique à la phase initiale qui ont également leur valeur pronostique :

– la relation entre la pression artérielle (PA) et le pronostic des patients AVC suivrait une courbe en U avec une influence péjorative des valeurs extrêmes de PA ;

– une hyperthermie ainsi qu’une hypoxie constituent des facteurs prédictifs précoces de mauvais pronostic fonctionnel et vital ;

– la présence (et la persistance) d’une incontinence urinaire et/ou de troubles de la déglutition représente un important facteur prédictif de mauvais pronostic fonctionnel et de surmortalité à moyen terme.

Les examens complémentaires permettent d’approcher précocement l’état anatomique, métabolique et physiologique du parenchyme cérébral lésé, alors que déjà s’amorcent les processus de réparation et de plasticité. Phénomène multifactoriel d’une grande complexité, pouvant à chaque instant être remis en cause, le processus de réparation ne peut être prédit avec certitude en l’état de nos connaissances par ces seules explorations. Deux paramètres semblent déterminants dans l’utilisation de l’imagerie à visée pronostique dans le cadre d’un AVC : l’exploration du parenchyme cérébral en IRM et l’exploration de la perméabilité vasculaire en imagerie de perfusion. Actuellement, la place de l’imagerie fonctionnelle et moléculaire semble limitée. Parmi les explorations neurophysiologiques, seuls les potentiels évoqués moteurs (PEM) représentent une technique simple, non invasive et peu coûteuse pouvant apporter une valeur pronostique additionnelle. L’hyperglycémie a un effet délétère sur le pronostic vital et fonctionnel. L’utilité des biomarqueurs n’est actuellement pas validée.

D’autres facteurs cliniques influencent le pronostic. L’âge est un facteur aggravant le pronostic vital des AVC, mais qui ne peut pas être considéré comme un facteur de pronostic fonctionnel indépendant du fait des polymorbidités associées à l’âge. Le diabète, les cardiopathies ischémiques et la fibrillation auriculaire sont des comorbidités aggravant le pronostic vital et fonctionnel des AVC.

Les troubles cognitifs non démentiels ont une influence péjorative sur le pronostic fonctionnel et en particulier les troubles phasiques avec troubles de la compréhension, l’héminégligence. Les syndromes démentiels post-AVC ont un rôle très défavorable. Cependant, les troubles cognitifs, s’ils retardent l’acquisition des gains d’autonomie, ne sont pas un obstacle à la prise en charge en rééducation. La dépression n’influence pas le résultat de la rééducation.

L’entourage familial est un facteur essentiel conditionnant le mode de sortie et la durée d’hospitalisation. Un support familial important, efficace et organisé, améliore ainsi le statut fonctionnel. Les facteurs favorisant le retour à domicile sont la présence d’un aidant naturel à domicile, un niveau de handicap modeste, le sexe masculin ; le niveau social et le statut socioéconomique jouent un rôle : faibles ils sont non seulement facteurs de risque d’AVC, de mortalité post-AVC, mais aussi d’institutionnalisation.

Pour le bon fonctionnement de la filière de soins, l’orientation doit respecter deux impératifs :

– impératif individuel : meilleure adéquation possible entre les besoins et possibilités des patients et les prestations des services de suite, sans perte de chance pour les patients ;

– impératif organisationnel : précocité de l’orientation et meilleur délai possible de transfert afin d’assurer la fluidité de la filière et de faire bénéficier le plus grand nombre de patients d’une prise en charge par une structure dédiée, notamment à la phase aiguë de l’AVC.

Seront orientés préférentiellement :

– vers une structure intermédiaire de postréanimation puis une structure de rééducation et réadaptation spécialisée pour cérébrolésés : les déficit sévères (NIHSS supérieur à 16), lorsqu’ils sont conscients, sevrés de la ventilation artificielle sans ou avec trachéotomie ; les AVC cérébraux malins après hémicrâniectomie décompressive ; les AVC par occlusion du tronc basilaire après recanalisation par thrombolyse ;

– vers le SSR spécialisé en affections neurologiques : les hémiplégies de gravité intermédiaire (NIHSS entre 5 et 15 et Barthel Index ≥ 20) avec un début d’amélioration dans les septpremiers jours , et les hémiplégies plus graves chez des sujets plus jeunes dans la mesure où il n’y a pas à proximité de structure de rééducation et réadaptation spécialisée pour cérébrolésés ;

– vers les SSR non spécialisés ou spécialisés en affections de la personne âgée polypathologique dépendante ou à risque de dépendance : les hémiplégies graves sans signe de récupération dans les sept premiers jours avec présence de signes de mauvais pronostic (Barthel Index < 20, persistance d’une incontinence, multiplicité et complexité des déficiences) et qui n’ont pas besoin d’un programme de rééducation multidisciplinaire coordonné ou ne sont pas en mesure de participer à au moins trois heures de rééducation par jour à brève échéance ;

– vers un établissement pour personne âgée dépendante (EHPAD) : les patients d’âge avancé, surtout au-delà de 80 ans, avec isolement social, dont l’AVC est sévère (déficit moteur et cognitif, troubles de la déglutition et incontinence).

Hors le cas des AVC mineurs évoluant spontanément vers la récupération, le retour précoce au domicile du patient déficitaire est fondé sur trois critères : la persistance d’une incapacité compatible avec la vie au domicile et la nécessité d’une prise en charge en rééducation, la faisabilité (résidence du patient dans la même zone géographique que l’hôpital) et la sécurité , c’est à dire la stabilité au plan médical.

Ce mode de retour, plus fréquent dans l’Europe du Nord qu’en France, est significativement associé à une meilleure évolution à moyen terme, que ce soit en termes de décès, d’autonomie ou de satisfaction. L’impact positif d’une sortie précoce est plus important chez les patients modérément dépendants (indice de Barthel initial > 45).

Deux éléments conditionnent la réussite de ce retour au domicile

– une visite du domicile réalisée avant la sortie ;

– une équipe multidisciplinaire (kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, médecin, infirmière et assistante sociale) prenant en charge les patients à leur sortie et assurant des soins adaptés dès le jour de la sortie, pendant environ trois mois et à une fréquence de quatre fois par semaine au minimum.

Le modèle de l’ early supported discharge (ESD) développé dans les pays anglo-saxons qui accompagne et conditionne ce retour ne correspond pas tout à fait à l’HAD tel que notre système de santé l’entend, mais mérite d’être développé.

À défaut d’intervention multidisciplinaire, l’intervention précoce mais durable (cinq mois) au domicile d’un ergothérapeute réduit le handicap du patient avec retour précoce au domicile (moins d’un mois après l’AVC).

Le maintien au domicile passent d’abord par l’identification des besoins, des patients comme des aidants, et leur actualisation ; là encore l’équipe multidisciplinaire joue un rôle pour maintenir, voire accroître l’autonomie du patient, améliorer sa qualité de vie et celle de son entourage, tout en assurant une sécurité optimale au domicile. Cela passe par l’éducation du patient et des aidants, comme par l’intervention au domicile.

Les causes de l’échec de ce maintien peuvent être dues à une aggravation de l’état du patient (affection intercurrente, perte d’autonomie), à des facteurs imprévisibles (perte du conjoint) mais aussi à l’épuisement de l’entourage.

L’intervention d’une équipe multidisciplinaire au domicile à distance de la l’AVC, lorsque s’installe régression de l’autonomie, désintérêt, contribue à réduire le taux de détérioration dans les activités de la vie quotidienne et à augmenter les capacités du patient à faire des activités personnelles. Elle consiste en des visites répétées dans les trois mois suivants la sortie. Les soignants et au-delà les aidants ont besoin d’informations sur les techniques de transfert, l’adaptation et l’utilisation des aides techniques, la prévention des chutes et le développement de stratégies de sécurité à domicile, l’amélioration des difficultés de communication, l’adaptation aux perturbations visuelles et aux changement émotionnels du patient. À défaut d’équipe multidisciplinaire structurée, l’ergothérapie a un effet positif sur les AVQ personnelles, instrumentales et la participation sociale ; la kinésithérapie à domicile seule ne semble pas avoir d’effet significatif sur les capacités fonctionnelles du patient.