1.1

Introduction

With the changing socio-economic environment and with surgical procedure improvement, the modes of rehabilitation after THR or TKR are changing. This is particularly true of the decision making process about whether or not to transfer to a rehabilitation department .

Recent recommendations coming from the French Health authority organisation (Haute Autorité de Santé [HAS]) are modifying the conditions of admission to rehabilitation departments . “Thus, it is not recommended to orientate automatically patients undergoing THR to inpatient rehabilitation if the patient is able to return home (no local or general complications, no heavy comorbidities or poor social support) ”. In the same way, concerning TKR, HAS recommendations are to “not automatically keep patients in rehabilitation postoperatively, even if they need physiotherapy. To organise an optimal return home, decisions regarding postoperative orientation should, where possible, be taken before surgery ”.

It is therefore necessary to use preoperatively decision-making tools for postoperative orientation. The current trend is for fewer stays in hospital. Moreover, patients are returning home at discharge more frequently than previously. It is therefore important to determine objective preoperative criteria, to increase accuracy in patients’ needs assessment for orientation and treatment at discharge.

The French Rehabilitation Society (Société française de médecine physique et réadaptation [SOFMER]) recommendations for orientation of patients undergoing THA and TKA are based on: Demographic criteria (older age and female gender); Psychosocial and environmental criteria: (being alone at home, patients feeling that a quick home return is not possible); Clinical criteria based on clinical and functional assessment by the surgeon (poor pre- and postoperative functional status) .

These recommendations highlighted the fact that preoperative orientation tools should be validated in French language.

The literature survey found that two decision-making tools were available. The first one described by Bindelglass et al. takes into account patient age, home situation, and quality of life (SF36). Its main limitation is that it wasn’t validated by a prospective study, as was the Risk Assessment and Prediction Tool (RAPT) ( Appendix A ).

Moreover, this latter study was performed by an Australian team in a health system similar to the French one, with frequent use of rehabilitation departments after TKA or THA .

The criteria taken into account for RAPT elaboration were the ones, which were significantly correlated with a transfer to a rehabilitation department.

The results found that the main criteria to take into account were: age, gender, preoperative function ability (with or without gait aid), social support at home, aloneness and the patient’s preferences. A rate is determined, based on a balanced logistic regression analysis. Patient expectation of discharge is analyzed separately because of the weight put upon it, without decreasing the study power. The rate validation was eventually done on the basis of a 130 patient-cohort follow-up, where patients had undergone a THA or TKA.

Using this tool, acute prediction occurred for 94 of the 126 patients (74.6%).

Analyzing these results, the authors found the 32 incorrect cases to be correlated with a score between six to nine on a scale of zero to 12.

Using the questionnaire, the authors determined three scores that determined discharge, with an accuracy of 89% for patients with the lowest scores.

Finally, the RAPT score was used in a second prospective study in which its use was found to correct inappropriate preoperative patient orientation at discharge . In this study, authors confirmed the good predictive value of the score on a cohort of 50 patients recently undergoing a lower limb arthroplasty (RAPT’s preoperative score significantly correlated with the real destination at discharge, F = 2029, p = 0.003).

To our knowledge, there is no validated preoperative prediction tool available in French for discharge destinations in patients undergoing THR or TKR.

The aim of this study is to translate and culturally adapt to the French Health care system a decision making tool for patient orientation after Total Hip Arthroplasty (THA) or Total Knee Arthroplasty (TKA) to either inpatient rehabilitation or direct return home.

1.2

Methods

1.3

Results

1.4

Discussion

This study permitted the translation and the French cultural adaptation of a decision making tool for the orientation of French patients after THA or TKA. This adaptation needed only few modifications to the original RAPT version. The so-called F-RAPT is the first tool of this kind available in French.

The French health authority (HAS) made recommendations based on a common consensus for postoperative orthopaedic surgery: it is not necessary to keep patients in hospital for postoperative rehabilitation, even if they need physiotherapy.

The available RAPT version used in this study hadn’t been translated by a standardised method or validated previously. Moreover, the 5th item was missing. This item is concerned with the need for home help, and with the patient’s wishes, which are major criteria in the final decision over the postoperative orientation of the patient .

This tool has now to be evaluated on an operated patient population to measure its impact in everyday practice, and to validate it on a French population. This French version of RAPT could also be useful for transcultural studies in different health system organisations.

The main limit of this study is the use of generic recommendations for the translation and the cultural adaptation of self-questionnaires . Orientation tools do not have intrinsic psychometric properties (validity, reproductibility or flexible sensitivity).

But the main quality of this kind of tool is in its simplicity of use for health professionals, whatever their initial training is in. Consequently, translation/back-translation of these tools can be considered sufficient for their cultural adaptation.

Another limitation concerns those situations, which can modify the orientation of the patient, such as: a change in surgical indication (i.e. rheumatoid arthritis), when two arthroplasties are indicated at the same time. The validation studies of the RAPT had included both THA and TKA, without any difference concerning the indication (osteoarthritis versus rheumatoid arthritis) Double arthroplasties at the same time were not mentioned in these studies.

1.5

Conclusion

The F-RAPT, the french version of the RAPT, is a tool which aids the decision over whether or not to transfer to a rehabilitation department after THR or TKR. The use of this tool before surgery should allow the identification of which patients could return home postoperatively, if the necessary conditions of this return are fulfilled; this could contribute to refocus on the more complex patients receiving care. Further prospective studies in French patients undergoing THR or TKR are necessary to confirm the F-RAPT validity in everyday practice.

2.1

Introduction

En raison des nouvelles données socioéconomiques et de l’amélioration des techniques chirurgicales, les modalités de rééducation après arthroplastie totale de la hanche ou du genou évoluent, en particulier en ce qui concerne la nécessité ou non de transférer le patient dans un service de soins de suite et réadaptation (SSR) .

Les recommandations récentes de la Haute Autorité de Santé (HAS) contribuent à modifier les conditions d’admission en service de SSR . Ainsi, il n’est « pas recommandé de recourir systématiquement à un service de SSR après arthroplastie totale de hanche s’il n’y a pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile (du fait de complications locales, régionales ou générales) ; de pathologies associées ou d’isolement social » . Toujours selon les recommandations de la HAS, pour l’arthroplastie totale du genou de première intention, il n’est pas nécessaire, « pour un patient justifiant de soins de massokinésithérapie, de recourir de manière systématique à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. Compte tenu des contraintes organisationnelles et pour garantir les conditions optimales du retour et du maintien à domicile, la décision d’orientation doit, autant que possible, être envisagée avant l’intervention chirurgicale » .

Pour ce faire, le recours à des outils d’aide à la décision dans l’orientation des patients après chirurgie, à utiliser en amont de l’intervention chirurgicale est nécessaire. En effet, la diminution de la durée moyenne de séjour (DMS) en court séjour et la tendance actuelle à transférer les patients directement à domicile incitent à déterminer des critères d’évaluation objectifs permettant de mieux orienter les patients afin de leur proposer une prise en charge adaptée à leurs besoins.

La Société française de médecine physique et réadaptation (SOFMER) a également élaboré des recommandations sur l’orientation des patients après PTH et PTG qui prennent en compte des critères démographique (âge élevé et sexe féminin) ; psychosociaux et environnementaux : (absence d’entourage à domicile, sentiment du patient de ne pas pouvoir réintégrer dans l’immédiat son domicile ; critères cliniques du chirurgien à partir de l’évaluation clinique et fonctionnelle du patient (mauvais état fonctionnel pré- et postopératoire) . Ces recommandations insistent également sur la nécessité de valider en français des outils d’aide à la décision pour l’orientation des patients en amont de l’intervention.

La revue de la littérature a permis de retrouver deux outils d’aide à la décision. Celui proposé par Bindelglass et al. prend en compte l’âge du sujet, les conditions du domicile et la qualité de vie (SF36). Sa principale limite est son absence de validation de façon prospective. En revanche, le Risk Assessment and Prediction Tool (RAPT) a été validé de façon prospective ( Annexe A ). De plus, cette validation a été réalisée par une équipe australienne, dans un système de soins proche du système français, dans lesquels le recours à une structure de type SSR est fréquent après PTH ou PTG . Les critères retenus dans le RAPT étaient ceux qui étaient corrélés significativement à un transfert en SSR à partir du suivi d’une cohorte de 650 patients. Les critères retrouvés étaient l’âge, le sexe, la capacité fonctionnelle préopératoire avec ou sans aide technique, le support social à domicile, le fait de vivre seul ainsi que la préférence du patient. L’indice était ensuite composé à partir d’une analyse en régression logistique associée à une pondération de ces facteurs. La « préférence des patients » ayant un poids trop important a été retiré du modèle et analysé à part, sans que cela change la puissance de l’analyse. La validation de l’indice a ensuite été effectuée à partir d’un suivi de cohorte de 130 patients ayant bénéficié d’une arthroplastie de la hanche et du genou. Grâce à cet indice, le transfert était correctement prédit pour 94 patients sur les 126 analysés, ce qui donnait une exactitude de 74,6 %. En analysant les erreurs, les auteurs trouvent que les 32 cas où la prédiction était incorrecte correspondaient à des scores intermédiaires de l’indice compris entre six et neuf sur un score total allant de zéro à 12. À partir de ce questionnaire, les auteurs déterminent trois niveaux de scores prédictifs d’un transfert en SSR avec une précision de 89 % pour ceux ayant l’indice le plus bas. Enfin, cet indice a été utilisé dans une seconde étude prospective où son usage associé à une prise en charge intensive en postopératoire a permis de modifier l’orientation des patients prévue initialement en préopératoire . Dans cette seconde étude, les auteurs ont également confirmé la valeur prédictive de l’indice sur une cohorte de 50 patients ayant bénéficié d’une arthroplastie totale des membres inférieurs (valeur préopératoire du RAPT significativement corrélée avec la destination réelle de sortie des patients, F = 2029, p = 0,003).

À notre connaissance, il n’existe pas à ce jour d’outil d’aide à la décision, utilisable en préopératoire pour orienter les patients après PTH ou PTG validé en français.

L’objectif de ce travail est de traduire et d’adapter culturellement en français, le RAPT, outil d’aide à la décision pour l’orientation des patients vers un service de SSR après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou.

2.2

Matériel et méthode

2.3

Résultats

2.4

Discussion

Cette étude a permis la traduction et l’adaptation culturelle d’un outil d’aide à la décision pour l’orientation postopératoire des patients français, à utiliser en amont de la mise en place d’une PTH ou d’une PTG. Cette adaptation a nécessité peu de modifications par rapport à la version originale du RAPT. Le F-RAPT est le premier outil de ce type disponible en langue française.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré des recommandations établies par consensus formalisé, portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de massokinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. Cependant dans ce travail, la version disponible du RAPT n’avait pas fait l’objet d’une procédure de traduction standardisée ni d’une validation. De plus, il manquait l’item 5 qui a trait au recours à des aides extérieurs ainsi que la prise en compte de la préférence du patient qui est un facteur majeur dans l’orientation finale postopératoire .

Cet outil doit maintenant être évalué auprès d’une population de patients opérés pour mesurer son intérêt en pratique courante et le valider dans une population française. Cette version française du RAPT pourrait également permettre des études transculturelles dans des systèmes de soins d’organisations différentes.

La principale limite de cette étude est l’utilisation de recommandations génériques pour la traduction et l’adaptation culturelle d’autoquestionnaires . Les outils d’aide à l’orientation ne possèdent pas de propriétés psychométriques propres (validité, reproductibilité ou sensibilité au changement) et la qualité principale recherchée pour ce type d’outil est sa simplicité d’utilisation pour l’ensemble des professionnels de santé quelle que soit leur formation initiale. Par conséquent, la traduction et l’adaptation culturelle de ces outils peuvent se limiter à une procédure de traduction/rétrotraduction standardisée et nous avons donc considéré que cette méthodologie était adaptée.

Une autre limite concerne des situations particulières pouvant modifier l’orientation comme l’indication de la prothèse (rhumatisme inflammatoire), la pose d’une double prothèse dans le même temps opératoire ainsi que la différence de récupération potentielle entre une PTH et une PTG. Le travail de validation du RAPT avait inclus indifféremment des PTG et des PTH, sans faire de différence dans l’indication (arthrose versus arthrite). Il n’était pas fait mention dans ce travail de double arthroplastie dans le même temps opératoire.

2.5

En pratique

Le RAPT, dans sa version française, est un outil simple, permettant une aide à la décision d’orientation vers une structure de SSR après PTH ou PTG.

Il doit être utilisé comme un hétéro-questionnaire et peut être renseigné par tous les professionnels de santé (médecin, chirurgien, kinésithérapeutes, ergothérapeutes) et les autres professionnels travaillant dans le milieu de la santé (assistante sociale, secrétaire médicale), ce qui peut contribuer à sa diffusion.

Son utilisation se fait en trois étapes :

• •
  

  renseignement des différents items ;

  
  
• •
  

  recueil de la préférence du patient ;

  
  
• •
  

  prise de décision partagée médecin/patient.

Cette décision doit s’appuyer sur les valeurs seuil du RAPT : strictement inférieur à six points égal à transfert vers un service de SSR, strictement supérieur à neuf points égal à retour direct à domicile possible en postopératoire, supérieur ou égal à six et inférieur ou égal à neuf, retour direct à domicile possible sous couvert d’une prise en charge rééducative intensive dans les suites immédiates de la chirurgie ; mais également en tenant compte de la préférence du patient.

Le RAPT reste un outil d’aide à la décision qui ne doit pas conduire à des décisions d’orientation autoritaire mais bien à une décision partagée avec le patient ou sa famille. Il peut contribuer à mieux définir les besoins et les attentes des patients en matière de rééducation après prothèse, permettant d’élaborer une prise en charge éducative adaptée dans le cadre d’une rééducation préopératoire conforme aux recommandations . Il peut également contribuer à mettre en place des mesures correctives avant l’intervention telles que les aides à domicile ou la présence d’un tiers à domicile en postopératoire .

2.6

Conclusion

Le F-RAPT, version française du RAPT, est un outil validé d’aide à l’orientation vers une structure de SSR après PTH ou PTG. L’utilisation de cet outil devrait permettre d’identifier, en amont de l’intervention, les patients pouvant rentrer directement à domicile, à condition qu’ils bénéficient d’une prise en charge adaptée et d’une surveillance de qualité ; contribuant ainsi à fluidifier les filières de prise en charge au profit des patients les plus complexes. Des études prospectives complémentaires menées auprès de patients candidats à une PTH ou une PTG dans le système de soins français sont nécessaires afin de confirmer la validité du F-RAPT en pratique clinique courante.