1.2.1

Inadequate expectancies

Inadequate expectancies are particularly frequent in many patients. In most cases, it represents a claim for complete recovery or a hope of relief more important than reasonably obtainable. A patient expecting the definitive disappearance of pain may reject a transcutaneous stimulation meant to releave him only temporarily. Likewise, a patient expecting complete relief will refuse a treatment reducing pain by “only” 50%. And yet, many patients do not express their expectancies, or they are even not really conscious of the reasons why they reject a treatment. Many references in the literature show that the expectancies (of the doctor and of the patient) should be considered as an influential variable in responses to treatments . Identifying the prescriber’s and the patient’s expectancies should be a preliminary condition for any prescription, inviting – in case of excessive, inadequate or even often missing expectations – to an adjustment of the objectives or even to renouncement of drug prescription. Simple questions like “What do you expect from the consultation?” or “What are your objectives in coming here?” allow to obtain precious information, provided that the quality of the link opens enough space for the patient to speak with confidence.

1.2.2

Distrust or anger against caregivers

Many patients will betray more or less indirectly (for example through comments such as “my mother too was badly looked after”) the existence of significant distrust or anger against caregivers. These feelings can easily be explained through an often hectic medical and surgical history . How can a doctor be trusted when prior contacts with the medical profession were experienced as disappointing? The reasons of these disappointments are diverse, often including the feeling to have been a victim of a mistake or of “ill-treatment”, or to have been denied in the pain felt (“The operation was successful, it is impossible that you to still feel pain”). But anger and distrust may also be the expression of an older scenario of relations, repeating itself on the ground of the present events. Our capacity to stand back, to hear what is underlying anger, is then requested. It is not an easy exercise, especially in the repeated confrontation to situations of patients’ (and ourselve’s) unsatisfaction. We are at risk, indeed, to often be the target of the patients’ frustration and to make a first degree interpretation of their anger, without understanding that this anger is actually not really intended to us. Contributing to the fact that the patients feel listened to in the suffering of a previous difficult history (medical and/or of life) will favour the opening up to a global therapeutic approach, including a better appropriateness of the objectives of drug intake.

1.2.3

Multiple earlier treatment failures

The stories of many patients are spinkled with the numerous dead ends they experienced giving rise to a feeling of helplessness, as well in the patient (“What’s the use, since nothing helped so far?”) as in the doctor (“What am I going to do with this patient?”). The patient’s feeling of helplessness can sometimes astonishingly contrast with the persistance of sometimes very pressing requests of relief. How can these repeated failures be understood? Several non-exclusive readings are possible.

A psychodynamic interpretation will put back these failures in the perspective of a doctor–patient relation marked by a trial of strength, where the failure of the treatment is considered as a castration of the caregiver by the patient . Pain can also reflect an unconscious and awkward attempt to repair a deep and old lack of affection, an “anti-suffering pain” . Having less pain could then be threatening. It is important to remind that the process underlying such resistances is unconscious and founded on deep, unexpressible sufferings. A second interpretation will appeal to the mechanisms of conditoning and learning as in the placebo and nocebo effects: the effect of any treatment is modulated by the patients’ previous drug experiences, their representations and beliefs concerning the usefulness and the dangers of drugs, their dosage and administration, the quality of the therapeutic relation… . Some patients refuse an antidepressant treatment because they remember a relative who “wasn’t him/herself anymore” on psychotropics, other patients fear to develop drug addiction on opiates…

A third interpretation will start from the statement that inadequate expectancies can lead a patient to disqualify as unefficient a partially active treatment.

However, therapeutic failures should not only be attributed to psychosocial factors. Indeed, some biological factors, for example genetic variations, influence the response to some drugs. As an example, 10% of caucasian patients are missing the enzyme necessary to the transform codein into morphine, an essential step for its analgesic efficacy . In addition, any persisting pain induces, by neuronal plasticity, deep and sometimes irreversible modifications of the nociceptive system, explaining the sometimes very poor efficacy of the pharmacological approaches .

Which attitude should be adopted facing these repeated failures? How does this confront us with our impossibility to be the efficient caregiver we would like to be? Becoming aware of the possibility of a multiple reading of the “failure” can reopen the relational and therapeutic space. For example, keeping a low profile (“You have already tried so many treatments unsuccessfully that I fear not to be able to find a solution that would be satisfying to you”) prevents from promising marvels and leaves it up to the patient to chose between taking or not such or such treatment. The point is not to give rise to a nocebo effect, but rather to develop a strategy that helps the patients in their decision to take or not the drug, and therefore to better assume its relative success or failure.

1.2.4

Balanced situation

A last psychosocial contraindication to therapeutic prescription concerns the patients whose situation seems relatively balanced, who have entered a positive process of their problems management in order to regain a foothold in a life that takes their pain into account without being exclusively organised around it. The process of acceptance of the persistance of pain and of the necessity to “live with it” is fragile.

Proposing a new treatment to a patient having already made a good progression in that way may reactivate unrealistic hopes of recovery and hence may compromise a dearly acquired balance. It is better to let well alone. Some situations may create a dilemna: should we avoid to introduce a new element in a situation that seems relatively balanced – at least from our point of view – or should we give way to the temptation to do better with a new analgesic? If it should be avoided to fall into a dubious stoicism and to refuse the progress due to science, some analgesics, through the power of the dreams they revive, may destabilize the subtile and perilous balance between control of pain and reinvestment in a life within the limits allowed by pain. These issues may lead the caregiver to a difficult internal debate where will be weighed, as much as possible, the expected advantages, the possible inconvenients of the new treatment, and the risk to give rise to new unrealistic expectancies.

1.3.1

Why prescribe?

If the potential prescriber doubts about the efficacy of a treatment, but decides nevertheless to prescribe it, it will be important for him to clarify the reasons leading him from abstention to prescription. In addition to the biological aspects of the complaint, it must be reminded that the decision to prescribe includes also non-pharmacological determinants such as an effective or perceived pressure by the patient (“It’s impossible for me to live like that, do you just realize it?”, a social pressure (“No to pain”), intra-individual, narcissistic, of personal ethics factors (“I can’t let him/her suffer without trying something”), elements of social therapeutic strategy (for example low profile).

Analyzing the determinants of the decision to prescribe asks the question of what the potential prescriber will do if a doubt arises about the potential usefulness of the treatment: give room to doubt and let it interfere in this very personal decision to rather not prescribe; not to be stopped by this doubt, exclude it from all calculations and prescribe all the same, or include the doubt in the dialogue with the patient and discuss openly one’s own convictions concerning the treatment? Transparency can be useful in the act of prescription. However, one is also entitled to fear that the doubts expressed by the prescriber reduce the treatment efficacy, on the grounds of the placebo and nocebo effects discussed above. Nothing is simple…

1.3.2

What for to prescribe?

It would be important to discuss with the patient the objectives of the proposed treatment, keeping in mind that the therapeutic proposals, whatever they are (drug, infiltration, rehabilitation…), must be considered as a means, not as an end. They must favour the resumption, even partial and precarious, of a life project . It should therefore be explored with the patient what a partial relief would allow: moving more or better, being more present in the familial circle, starting an artistical activity, resuming work… Scientific literature has highlighted the interest of a cognitive-behavioural approach , the main objective being for the patient to develop as much as possible active responses for facing the situation of pain in order to invert the PASSIVE/active ratio of responses that appear automatically to avoid the pain . It should be recalled that drugs or a technical treatment are only a set of means among others for the control of pain or of other symptoms. It is often essential to establish with the patient the list of the other available means for facing pain: heat, relaxation, entertainment, self-hypnosis, physiotherapy…, replacing the drug in a whole set of management tools.

In some cases, especially when the patients evolution seems to stagnate, the prescription can sometimes be proposed to resume the therapeutic process by reassuring the patients about our involvement in their treatment and about the trust we have in the reality of their complaint, justifying at the same time the reactivation efforts we require on their behalf. The prescription can then have a mediating position within a process of remobilization. It may therefore be useful to explain to the patient that the morphinic drug we propose is not trivial and that the maintainance of this treatment is subordinate to a significant functional improvement (“I need, to continue to prescribe you this treatment, to be convinced that it allows you to really do better in daily life”).

Finally, when the patient persists in a pressing claim for a medical or technical solution, the doctor may sometimes answer this claim, despite important doubts on the usefulness of such an approach, in order to avoid a sterile trial of strength and to favour the maturing of the patients expectancies. Experiencing – often repeatedly – the ineffectiveness of the treatment is a painful, but inevitable prerequisite for the patients to become aware that another attitude towards pain is essential.

1.3.3

When to prescribe?

It is not easy to select the most appropriate moment to propose a new drug test.

If the prescription comes too early in the therapeutic process, it is at risk to compromise a global evaluation, the set up of a relationship based on trust, the slow construction of the expectations and the learning process of “doing with” pain. Indeed, a quick response to a symptom by a drug or technical prescription can only maintain the patient’s belief that “any symptom has a simple solution”. This biomedical conception of the problem will not encourage a broader, biopsychosocial approach of the evaluation. On the other hand, the risk of failure, compromising the therapeutic relation, of a quick prescription will be higher than if the situation as a whole has been evaluated in details. Finally, the non-verbal message underlying the fact to take time before prescribing is: “your problem is complex, it has no simple solution”. This favours the patients opening to other ways of considering the treatment objectives and the continuation of their life together with pain, provided that the caregiver can help the patients to put words on what revives in them when nothing is prescribed.

On the contrary, delaying the prescription may incite the patients to think that we do not really believe them (compromising also the therapeutic relationship) or may discourage them.

1.3.4

How to prescribe?

Although a written therapeutic contract is seldom proposed, an agreement on the concrete objectives of the treatment (reduce pain, what for?) must always be found.

It is also important to give explanations about the reasons motivating the choice of the treatment (example of the tricyclic antidepressants, which must trigger the distinction between antalgic effects and psychotropic effects), about the drug management modalities (timing, dosing, interdosing…), about some attitudes (for example avoiding any extreme stoicism consisting in taking the analgesic the latest possible, or on the opposite avoiding to take the drug as the first reflex in case of increased pain). It will be very useful to see the patient regularly to assess the effects of the treatment.

1.4.1

To which need of the patient does the prescription answer?

Behind the claim for a reduction of the pain, broader expectations often appear. The prescription may be experienced as a proof that the doctor believes in the reality of the pain, like a sign of recognition all the more so since it occurs after repeated rejection experiences. Furthermore, in many patients whose personal history has not allowed installing a sufficiently rewarding self-image , the prescription may have a value of mothering. It then echoes to the need that “finally, somebody cares about me”, but in a way too fragmentary to extinguish the complaint. A more adequate answer, to this ill-being of which pain is only the standard bearer, will be seeked in other approaches, particularly through the quality of the doctor–patient relation which could be a place where the patient could begin daring to exist differently.

1.4.2

To which need of the carer does the prescription answer?

If we feel uncomfortable when we do not prescribe, it may be because the prescription has also an important function for the prescriber.

The choice to commit oneself in the vocation of caregiver is not a coincidence. Although he is not always conscious of it, the sensitivity of the caregiver to other peoples’ suffering often reverberates the singularity of his representations of the meaning of suffering. There is an underlying need of repairing behind the need to care: “The caregiver candidate has often been confronted quite young with the question of the disease (…). Tempting to solve, to repair what made me suffer in my own flesh, my own mind or that of beings I have met and loved can keep me busy for my whole life.” . Otherwise, we all are driven by the search of happiness involving, among others, desires of omnipotence ( to be up to the task) and recognition . The prescription – meant to bring recovery or at least relief – may represent a “priviledged” tool for meeting these objectives ( Fig. 1 ).

A few examples of recent pharmaceutical industry advertisments, intended to prescribers.

In support to this assertion, let us observe a few pharmaceutical industry advertisements published between 2002 and 2008 in medical publications in Belgium ( Fig. 1 ): the caregiver is represented like he was invested by a supernatural strength, generously distributed and received with gratitude. How well we would feel if this was true! On the opposite, the fact of not prescribing can be perceived as a threat to what we desperately continue to believe in… even when the daily reality reminds us that “we are fundamentally finiteness, solitude and uncertainty” . How is it possible to stand “not to do anything” facing a patient in pain, even if all previously proposed treatments have failed? Would not there be a temptation to “do as if”, to prescribe despite all, in an attitude of conjuration of which we refuse to admit the fragility in order to avoid a confrontation to more or less conscious difficult questions (“What will my colleagues think of me?”, “Can I really let this patient suffer without tempting anything?”, “Is the patient running a risk of committing suicide?”…)?

1.4.3

Which is the underlying conception of the disease and of the therapeutic relation behind the prescription?

The effect of a treatment is usually described in terms of modification of physiological parameters (glycemia, activation level of nociceptors…). This interpretation, neglecting the symbolic and psychological aspects of the description discussed above, is part of a biomedical understanding of the disease, encouraging the patient “to passively stay in the hands of the doctor and to wait for the received treatment to produce its effect” . In the biomedical model, the patient suffers and is passive, the doctor knows and acts. But the difficulty of accompanying people suffering from chronic pain reminds us with insistance that action is not always crowned with success. This observation could perhaps allow the emergence of another mode of therapeutic relation, taking place between two persons with a common experience of helplessness allowing the beginning of an alliance. “On one hand, the patient is reluctantly forced to his/her pain, and on the other hand the doctor accepts the constraint, the frustration of the therapeutic helplessness” .

And if not prescribing a drug was prescribing something else? Because if we place end to end all trials on medical control of chronic pain, the result is sometimes distressing: only few results at short term and even at long term on pain and on quality of life. And yet, the same claims of the patients, the same acts of prescription by the doctor are persisting, often without bringing a significant change, maintaining maybe the illusion to reach one day an efficient relief. And if daring to question with the patient the fact of prescribing was forcing – beyond the shock it often represents – to fully face the resistance of the pain and was leading to move off from a vain search of an efficient control, to drop what cannot be controlled and to limit oneself to control what can be controlled? This lasting mobilization towards control, in spite of the meager results, has a cost. It intensifies the face-to-face with pain and with the frustration of the status quo (in the best case). Pain overshadows the horizon of the patient’s life and of the consultation of the practitioner and leads everybody by the nose. Many recent publications show that, paradoxically, tying up again with one’s own life including the presence of pain, without sticking stubbornly to the search of a control that does not come, and reorienting oneself to what is close to one’s heart (needs, values), goes together with a better quality of life . In this prespective, the patient and the prescribing doctor must dare dropping this search of control. It is a subtle, demanding, but possible work, and which puts again in the foreground the arbitrating position of the drugs (and other therapies and useful management tools) to serve a life project, within the limits set by some pains. We should talk with our patients not only about their pain, but rather listen to the beings of life they are, what they like or liked, what makes or made them thrill. The horizon of our consultation and that of their life will be enriched, pain will be here, but there will also be something else, towards which we will be heading with them. It is this possibility of redeployment towards life – whereas pain is still present and has made us all fail as we were busy with it only – that is highlighted in recent works recommanding to invest in what can be managed. It is interesting to hear patients who were able to “drop” a fight against their pain and to take back the wheel of their life – with pain actually, but without that obsessing characteristic pain had before. Something discrete, but major, has occurred. If it is possible, it is a great step, for as expressed by David Le Breton (p. 168), analgesics have deeply transformed the human experience of pain: “The progress of analgesics has transformed the human experience of pain. Since pain could be suppressed thanks to easy-access treatments, the old cultural defenses became outdated, relayed by the technical procedures. As a consequence, the tolerance threshold has decreased. The experience of many doctors having practised their profession for a long time suggests it easily. Endurance towards pain steps back in the same time as becomes clear the feeling of the actor that it can be overcome by a simple drug intake. Perceived as useless, sterile, pain is an error that progress has to annihilate, a cruel anachronism which must disappear. It has become a scandal, all like death or precariousness of human condition”. This modification of the relationship to pain makes it even more difficult to come out of the obvious necessity of prescribing. A step to meditate faced with repeated drug prescriptions in spite of meager results, facing our difficulty to drop an unceasing – though unsuccessful – search of pain control. Some chronic pains thumb their nose at the power of analgesics, what should be taken as a challenge to create synergies between the powers of the molecules and the power of the mind, for a better living together with stubborn pains.

2.2.1

Attentes inadéquates

Les attentes inadéquates sont particulièrement fréquentes chez beaucoup de patients. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une demande de guérison complète ou de l’espoir d’un soulagement plus important que celui qui peut être raisonnablement obtenu. Un patient qui attend la disparition définitive de sa douleur risque de rejeter une stimulation transcutanée qui ne le soulage que temporairement. De même, un patient espérant un soulagement complet refusera un traitement qui ne réduit la douleur « que » de 50 %. Or, beaucoup de patients n’expriment pas leurs attentes ou même ne sont pas réellement conscients des motifs pour lesquels ils rejettent un traitement. Il existe une large littérature montrant que les attentes (du médecin et du patient) doivent être considérées comme une variable influente dans les réponses aux traitements . L’identification des attentes du prescripteur et du patient devrait être un préalable indispensable à toute prescription, invitant – en cas d’attentes excessives, inadéquates ou parfois même absentes – à un ajustement des objectifs ou même à un renoncement à la médication. Des questions simples telles que « qu’attendez-vous de la consultation ? » ou « quels sont vos objectifs en venant ici ? » permettent d’obtenir des renseignements précieux, pour autant que la qualité du lien ouvre au patient suffisamment d’espace pour s’exprimer en toute confiance.

2.2.2

Méfiance ou colère face aux soignants

De nombreux patients laisseront transparaître de manière plus ou moins détournée (par exemple à travers des remarques du style « ma mère, elle aussi, a été mal soignée »), l’existence d’une méfiance ou d’une colère significative face aux soignants. Ces sentiments s’expliquent aisément au vu d’un parcours médicochirurgical souvent mouvementé . Comment peut-on faire confiance à un médecin alors que les contacts précédents avec le corps médical ont été vécus comme décevants ? Les motifs de ces déceptions sont divers, ils comprennent souvent le sentiment d’avoir été victime d’erreur ou de « mal-traitance » ou d’avoir été nié dans sa douleur (« l’opération est réussie, il n’est plus possible que vous ayez encore mal »). Mais la colère et la méfiance peuvent aussi être l’expression d’un scénario relationnel plus ancien, qui se répète sur le terrain des événements actuels. Notre capacité de prise de recul, d’entendre ce qui sous-tend la colère chez la personne est alors sollicitée. Ce n’est pas un exercice facile, surtout dans la confrontation répétée aux situations d’insatisfaction des patients (et de nous-mêmes). Nous risquons en effet souvent d’être la cible de la frustration des patients et de faire une lecture au premier degré de leur colère, sans comprendre que celle-ci ne nous est en fait pas réellement destinée. Contribuer à ce que le patient se sente écouté dans la souffrance d’un parcours antérieur (médical et/ou de vie) difficile favorisera l’ouverture à une approche thérapeutique globale, incluant une meilleure appropriation des objectifs de la prise de médicaments.

2.2.3

Accumulation d’échecs thérapeutiques

Le récit de beaucoup de patients est émaillé d’impasses thérapeutiques faisant naître un sentiment d’impuissance, tant chez le patient (« à quoi bon, puisque rien n’a aidé jusqu’à présent ! ») que chez le médecin (« que vais-je pouvoir faire avec lui ? »). Le sentiment d’impuissance du patient peut parfois contraster de manière étonnante avec la persistance de demandes de soulagement parfois très pressantes. Comment comprendre ces échecs répétés ? Plusieurs lectures non exclusives sont possibles.

Une interprétation psychodynamique replacera ces échecs dans la perspective d’une relation médecin–malade placée sous le signe d’une épreuve de force, où la mise en échec du traitement est assimilée à une castration du soignant par le patient . La douleur peut aussi refléter une tentative inconsciente et maladroite de réparation d’un manque affectif profond et ancien, une « douleur anti-souffrance » . Avoir moins de douleur pourrait alors être menaçant. Il est important de rappeler que les processus sous-tendant de telles résistances sont inconscients et sous-tendus par de profondes souffrances non dicibles.

Une deuxième interprétation fera appel aux mécanismes de conditionnement et d’apprentissage à l’œuvre dans les effets placebo et nocebo : l’effet de tout traitement est modulé par les expériences médicamenteuses antérieures du patient, ses représentations et croyances concernant l’utilité et le danger des médicaments, le mode d’administration, la qualité de la relation thérapeutique… . Certains patients refusent un traitement antidépresseur parce qu’ils se souviennent d’un parent qui « n’était plus lui-même » sous psychotropes, d’autres patients craignent de développer une toxicomanie aux opiacés…

Une troisième interprétation partira du constat que des attentes inadéquates peuvent amener un patient à disqualifier comme inefficace un traitement partiellement actif.

Les échecs thérapeutiques ne doivent cependant pas être attribués uniquement à des facteurs psychosociaux. Il ne faut en effet pas ignorer que certains facteurs biologiques, par exemple des variations génétiques, influencent la réponse à divers médicaments. C’est ainsi que 10 % des sujets caucasiens manquent de l’enzyme nécessaire à la transformation de la codéine en morphine, étape indispensable à son efficacité antalgique . De plus, toute douleur persistante induit, par plasticité neuronale, des modifications profondes et parfois irréversibles du fonctionnement du système nociceptif qui contribuent à expliquer l’efficacité parfois très médiocre des approches pharmacologiques .

Quelle attitude avoir face à ces échecs répétés ? Cela ne nous confronte-il pas à notre impossibilité d’être le soignant efficace que nous voudrions être ? Prendre conscience de la possibilité d’une lecture multiple de « l’échec » peut rouvrir l’espace relationnel et thérapeutique. Par exemple, adopter un profil bas (« vous avez déjà essayé tellement de traitements sans succès que je crains de ne pas pouvoir trouver de solution qui vous soit satisfaisante ») évite de faire miroiter des merveilles et laisse au patient le choix final de prendre – ou non – tel ou tel traitement. Il ne s’agit pas de susciter un effet nocebo, mais plutôt de développer une stratégie qui aide le patient à s’approprier la décision de prendre ou non le médicament et de ce fait d’en assumer mieux la réussite relative ou l’échec.

2.2.4

Situation d’équilibre

Une dernière contre-indication psychosociale relative à la prescription thérapeutique concerne les patients dont la situation semble en relatif équilibre, qui sont entrés dans une dynamique positive de gestion de leurs problèmes pour reprendre pied dans une vie qui tienne compte de la douleur sans être organisée uniquement en fonction de celle-ci. Le processus d’acceptation de la persistance de la douleur et de la nécessité de « vivre avec » est fragile. Proposer un nouveau traitement chez un patient ayant déjà bien progressé dans ce sens est susceptible de réactiver des espoirs irréalistes de guérison et donc de compromettre un équilibre chèrement acquis. Le mieux peut être l’ennemi du bien. Dans certains cas, se pose un dilemme : faut-il éviter d’introduire un nouvel élément dans une situation qui semble avoir retrouvé un équilibre – du moins à nos yeux – ou peut-on céder à l’envie de faire mieux avec un nouvel antalgique ? S’il faut éviter de tomber dans un stoïcisme de mauvais aloi et de refuser les progrès que permet la science, certains antalgiques, par la puissance des rêves qu’ils relancent, peuvent déstabiliser le subtil et périlleux équilibre entre contrôle de la douleur et réinvestissement dans une vie à l’intérieur des limites que la douleur permet. Ces questions peuvent mener chez le soignant à une difficile délibération interne dans laquelle seront pesés autant que possible les avantages escomptés, les inconvénients possibles du nouveau traitement et le risque de susciter de nouvelles attentes irréalistes.

2.3.1

Pourquoi prescrire ?

Si le prescripteur potentiel doute de l’efficacité d’un traitement, mais qu’il décide quand même de le prescrire, il sera important qu’il tente d’élucider les motifs qui l’amèneront à passer de l’abstention à la prescription. Outre les aspects biologiques de la plainte, il ne faut pas oublier que la décision de prescrire inclut aussi des déterminants non pharmacologiques tels qu’une pression effective ou perçue venant du patient (« vivre comme ça est impossible pour moi, est-ce que vous vous rendez vraiment compte ! »), une pression sociale (« non à la douleur »), des facteurs intra-individuels, narcissiques, d’éthique personnelle (« je ne peux pas le laisser souffrir sans rien tenter »), des éléments de stratégie thérapeutique sociale (par exemple le profil bas).

Analyser les déterminants de la décision de prescrire pose la question de ce que le prescripteur potentiel fera si surgit un doute à propos de l’utilité potentielle du traitement : donner de la place au doute et le laisser peser dans sa décision toute personnelle de s’abstenir ; ne pas se laisser accrocher par ce doute, l’exclure de ses calculs et prescrire quand même ; ou encore inscrire le doute dans le dialogue avec le patient et discuter ouvertement l’un et l’autre ses propres convictions concernant le traitement ? La transparence peut utilement accompagner la prescription. Cependant, on est également en droit de craindre que les doutes affichés du prescripteur concernant l’efficacité du traitement ne contribuent à réduire cette dernière, en raison des effets placebo et nocebo discutés plus haut. Rien n’est simple…

2.3.2

Pour quoi prescrire ?

Il sera important de discuter avec le patient des objectifs poursuivis par le traitement proposé, en n’oubliant pas que les propositions thérapeutiques, quelles qu’elles soient (médicament, infiltration, rééducation…), doivent être considérées comme un moyen, non comme une fin. Elles doivent « favoriser la remise en route, même partielle et précaire, d’un projet de vie ». Il faudra donc explorer avec le patient ce qu’un soulagement partiel permettrait : bouger plus ou mieux, être plus présent dans la sphère familiale, s’investir dans une activité artistique, reprendre le travail… La littérature scientifique a souligné l’intérêt de l’approche cognitivocomportementale dont le but principal est que le patient développe autant que possible des réponses actives pour faire face à sa situation de douleur, afin d’inverser un ratio PASSIF/actif de réponses qui se mettent automatiquement en place pour éviter la douleur . C’est dans ce cadre qu’il faut rappeler que le traitement médicamenteux ou technique n’est qu’un moyen parmi d’autres de contrôle de la douleur ou des autres symptômes. Il est souvent essentiel d’établir avec le patient la liste des autres moyens dont il dispose pour faire face à la douleur : chaleur, détente, distraction, auto-hypnose, kinésithérapie… ce qui replace le médicament dans un ensemble de moyens de gestion.

Dans certains cas, notamment quand l’évolution du patient semble stagner, la prescription peut parfois être proposée pour « relancer le processus thérapeutique » en rassurant le patient sur notre implication dans son traitement et sur la foi que nous accordons à la réalité de sa plainte, tout en justifiant les efforts de réactivation que nous lui demandons. La prescription peut alors avoir une position médiatrice dans un processus de remobilisation. Il peut ainsi être utile d’expliquer au patient que le morphinique que nous lui proposons n’est pas anodin et que le maintien de ce traitement est subordonné à une amélioration fonctionnelle significative (« j’ai besoin, pour continuer à vous prescrire ce médicament, d’être convaincu qu’il vous permet réellement de fonctionner mieux dans la vie de tous les jours »).

Enfin, lorsque le patient persiste dans une demande pressante de solution médicamenteuse ou technique, le médecin peut parfois être amené à accéder à sa demande, malgré des doutes importants sur l’utilité d’une telle approche, afin d’éviter de s’engager dans une épreuve de force stérile et pour « favoriser la maturation des attentes du patient ». Expérimenter – souvent de manière répétée – l’inefficacité du traitement est un préalable douloureux mais inévitable à la prise de conscience par le patient qu’une autre attitude face à la douleur est incontournable.

2.3.3

Quand prescrire ?

Il n’est pas facile de choisir le moment le plus approprié pour proposer un nouvel essai médicamenteux.

Si la prescription vient trop tôt dans le processus thérapeutique, elle risque de compromettre une évaluation globale, l’établissement d’une relation de confiance, la lente construction des attentes et le processus d’apprentissage du « faire avec » la douleur. En effet, répondre rapidement à un symptôme par une prescription médicamenteuse ou technique ne peut qu’entretenir la croyance du patient selon laquelle « tout symptôme a une solution simple ». Cette conception biomédicale de son problème le rendra peu enclin à aborder l’évaluation dans une perspective plus large, biopsychosociale. Par ailleurs, le risque d’échec, compromettant la relation thérapeutique, d’une prescription rapide sera plus élevé que si l’ensemble de la situation a été évalué en détail. Enfin, le message non verbal qui sous-tend le fait de prendre le temps avant de prescrire est « votre problème est compliqué, il n’a pas de solution simple ». Cela favorise l’ouverture du patient à d’autres manières d’envisager les objectifs du traitement et la suite de sa vie avec la douleur, à condition que le soignant puisse aider le patient à mettre des mots ce qui se mobilise en lui quand rien n’est prescrit.

En revanche, tarder à prescrire peut donner à penser au patient que nous ne le croyons pas vraiment (compromettant également la relation thérapeutique) ou le décourager.

2.3.4

Comment prescrire ?

Même si un contrat thérapeutique écrit est rarement proposé, il faut toujours s’accorder avec le patient sur les objectifs concrets du traitement (diminuer la douleur, pour quoi faire ?).

Il est également important de lui fournir des explications quant aux motifs du choix du traitement (exemple des antidépresseurs tricycliques, qui doivent faire aborder la distinction entre effets antalgique et effet psychotrope), quant aux modalités de gestion des médicaments (horaires, doses et interdoses…), quant à certaines attitudes (par exemple éviter tout stoïcisme à l’extrême en prenant l’antalgique le plus tard possible ou au contraire éviter que le recours au médicament soit le premier réflexe en cas de majoration de la douleur).

Il sera bien utile de revoir le patient régulièrement pour évaluer les effets du traitement.

2.4.1

À quel besoin du patient la prescription répond-elle ?

Derrière la demande de réduction de la douleur apparaissent souvent des attentes plus larges. La prescription peut être vécue comme une preuve que le médecin croit en la réalité de la douleur, comme un signe de reconnaissance d’autant plus important qu’il vient après des expériences de rejets répétés. Par ailleurs, chez de nombreux patients dont le parcours personnel n’a pas permis l’établissement d’une image de soi suffisamment gratifiante , la prescription peut avoir valeur de maternage. Elle fait alors écho au besoin que « enfin, quelqu’un se soucie de moi », mais de manière trop parcellaire pour éteindre la plainte. Une réponse plus adéquate à ce mal-être dont la douleur n’est qu’un porte-drapeau sera cherchée dans d’autres approches, notamment à travers la qualité de la relation médecin–patient, qui pourrait être un lieu où le patient pourrait commencer à oser exister autrement.

2.4.2

À quel besoin du soignant la prescription répond-elle ?

S’il nous est inconfortable de ne pas prescrire, c’est peut-être parce que la prescription a une fonction importante pour le soignant également.

On ne choisit pas par hasard de s’engager dans une vocation de soignant. Même s’il n’en a pas toujours conscience, la sensibilité à la souffrance d’autrui qu’éprouve le soignant s’inscrit souvent en résonance avec la singularité de ses représentations concernant ce qu’est le fait de souffrir. Le besoin de soigner est fréquemment sous-tendu par un besoin de réparation : « Le candidat soignant a été souvent confronté assez jeune avec la question de la maladie (…). Tenter de résoudre, de réparer ce qui m’a fait souffrir dans ma propre chair, mon propre esprit ou celle ou celui d’êtres que j’ai côtoyés et aimés peut m’occuper une vie entière » . Par ailleurs, nous sommes tous animés par une recherche du bonheur qui englobe entre autres des désirs de toute-puissance (être à la hauteur) et de reconnaissance . La prescription – censée apporter guérison ou au moins soulagement – peut représenter un outil « privilégié » pour atteindre ces objectifs ( Fig. 1 ).

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