1.1

Guidelines for asymptomatic patient

There is no consensus in the literature about the necessity to perform urinary disorders evaluation in asymptomatic MS patients. For de Seze et al. , it is recommended to use specific questionnaires and to research residual urine volume, and in case of abnormalities to address the patient to a neuro-urology specialist. For the Italian group , this type of evaluation must be used only systematically in case of patients with EDSS >3, or spinal cord symptoms and without recent relapse. The other groups only focused their recommendations on symptomatic patients. But we must consider that diagnosis of urinary tract symptoms is usually made after several years as well as access to treatment is limited. The main point is that because of its related burden for the patient, urinary disorders must be considered regularly at every visit. MS nurses may help to improve diagnosis with the assistance of specific questionnaires. Recently, a self-administered questionnaire was developed and validated to assess overactive bladder symptoms in MS as well as the burden of symptoms . This questionnaire is validated in English. Unfortunately, it does not help for patients suffering of voiding disorders.

1.2

Guidelines for symptomatic patient and first line therapy

In case of symptoms, there are many challenges: variety of symptoms and pathophysiology, evolution of symptoms with time and progress of the disease, complications or risk of complications, associated treatments must be seriously considered, and finally different deficiencies can be associated, impacting the choice of treatment. In all recommendations and guidelines all those specificities are addressed. Another difficulty is to define which patient must be treated by a general practionner or a neurologist or referred to a specialist in neuro-urology for a multidisciplinary specialized management. Here there are two major approaches in the literature. For some authors, all patients with urinary symptoms must be referred to a neuro-urology specialist, for all the others first line evaluation and treatment can be done by neurologists or general practionners. In the UK guidelines, only simple questions, dipstick and post-void residual (PVR) evaluation is mandatory for patients suffering from urgency/frequency. And in case of post-void residual volume (PVR) superior to 100 ml, clean intermittent catheterization must be learned and used to void completely. If there is no significant PVR, antimuscarinic oral drug is the first line prescription. If the patient become continent there is nothing to do more. If anticholinergic fails to improve symptoms, a new PVR assessment must be done. This is a very simple evaluation focusing on overactive symptoms. For the authors, urodynamic evaluation should only be carried out in case of refractory symptoms to conservative treatment and if bothered by their symptoms and wish to undergo further interventions. A more recent recommendation from a multidisciplinary panel of neurologists and neuro-urologists elaborated by a Delphi method after extensive literature review in France introduces some new insights . Two simple questions to diagnose symptoms and bothersome of OAB and voiding dysfunction seems to be relevant to be applicable to a visit at the neurologist or the GP. Initial evaluation comprises also a kidney and bladder ultrasound. It introduces red flags to refer directly the patient to a specialized neuro-urology team and there are more than 3 symptomatic urinary tract infections or severe urinary tract infection with fever in the previous year, lumbar pain during voiding, immunotherapy, EDDS superior to 6, male older than 55 years, and significant ultrasound abnormalities or PVR superior of 300 ml. In this case, patients are considered at risk or having complications that deserve more aggressive evaluation and treatments. For OAB patients, antimuscarinics still remain, as in the UK guidelines, the first line treatment but an evaluation must be done after three months with PVR evaluation. In case of failure or increase PVR patient must be referred to specialists. For voiding dysfunction without significant PVR, alpha-blockers are the first line treatment and a new evaluation must be done at 3 months to assess efficacy and PVR. In case of failure or significant PVR patient must be referred to specialist for a more complex evaluation. This algorithm recommend three visits, one for the diagnosis and ultrasound prescription, a second visit to prescribe first line treatment for voiding dysfunction or OAB symptoms or to refer patient in case of red flags. And finally, a third visit to evaluate the efficacy and the safety balance of first line treatment. Turkish recommendations also recommend a strategy based on micturition diary and ultrasound evaluation and first line treatments adapted on symptoms without urodynamics and specialized management. For the Italian group, there is also a rationale for a non-specialized management for the first line therapy but they include intermittent catheterization in the first line treatment based on PVR assessment without urodynamics. This is questionable because theorically significant PVR may have different pathophysiology, it can be detrusor underactvitiy or detrusor-sphincter dyssynergia. Moreover, urological etiologies need to be diagnosed, for example prolapse or benign prostate hyperplasia.

Finally, the majority of groups recommends a non-specialized management for the first line therapy without invasive urodynamic evaluation based on ultrasound and minimal clinical diagnosis. This first line treatment for the majority of patients suffering from OAB symptoms is antimuscarinics. All groups emphasized the necessity of an early diagnosis.

1.3

Second line and specialized management

For patients who failed to be properly controlled by the first line treatments, in case of severe side effects or in case of complications, second line management is mandatory to treat urinary disorders in MS. There is a long list of optional treatments available for each symptom either medical or surgical. But there is a major difference from MS patients, for example spinal cord injured patients, due to the course of the disease that may impact the feasibility of numerous non-reversible options. Feasibility of self-intermittent catheterization is one of the typical examples. Self-intermittent catheterization may be impaired by cognitive disorders, visual disorders or prehension abilities. Multidisciplinary team evaluation is one of the keys of success to discuss appropriate treatment at each time of the course of the disease. Based on that, there are two options: some groups review the evidence of the efficacy of a long list of treatments available from catheterization to non-continent urinary diversion. At the opposite the English group tries to summarize options at each major step of the disease from the ambulatory to the bed launched patient. There is no major discrepancy between the two approaches because in clinical practice it is always an individual discussion between the patient and the physician against several options. All groups emphasized the efficacy and the role of botulinum toxin injections for OAB MS patients.

The second line treatments and available options will be reviewed by other authors in the same issue.

1.4

Conclusion

MS urinary symptoms must be considered at every visit to improve diagnosis and treatments. First line therapy can be managed by neurologists and general practionner with minimal clinical and radiological evaluation. In case of complications or failure to first line therapy, more invasive and multidisciplinary neuro-urology team evaluation is mandatory to choose the best treatment option at each stage of the course of the disease.

2.1

Suggestions et recommandations pour le patient asymptomatique

Il n’y a pas de consensus dans la littérature sur la nécessité d’effectuer une évaluation de troubles urinaires chez des patients atteints de la SEP mais asymptomatiques. D’après de Seze et al. , il est conseillé d’utiliser des questionnaires spécifiques et de mesurer le volume du résidu post-mictionnel ; en cas d’anormalité, le patient s’adresse à un neuro-urologue. Or selon un groupe italien , ce type d’évaluation ne devrait avoir systématiquement cours que chez les patients avec un score EDSS > 3 ou qui présentent des symptômes au niveau vertébral mais sans rechute récente. Quant aux autres groupes, leurs recommandations ne concernent que des patients symptomatiques, alors que le diagnostic des symptômes de la voie urinaire n’a généralement lieu qu’à l’issue de plusieurs années pendant lesquelles il y a eu peu d’accès aux traitements. Or à cause principalement du fardeau qu’ils représentent chez le patient, les troubles urinaires doivent être abordés régulièrement lors de chaque consultation médicale. Les infirmiers connaissant la SEP peuvent faciliter l’amélioration du diagnostic à l’aide de questionnaires spécifiques. Assez récemment, un questionnaire auto-administré d’évaluation des symptômes de la vessie hyperactive et du fardeau qu’ils représentent dans la SEP a été développé et validé en anglais . Fort malheureusement, il n’est d’aucun secours chez des patients souffrant de troubles de l’évacuation.

2.2

Suggestions et recommandations pour le patient symptomatique et la thérapie de première intention

Les symptômes amènent de nombreux défis : diversité des symptômes et de la pathophysiologie, évolution des symptômes dans le temps et progression de la maladie, complications ou risque de complications et les traitements associés doivent tous être pris en considération, ainsi que des déficiences associées susceptibles d’influer sur le choix de traitement. Dans n’importe quelle recommandation ou suggestion toutes ces difficultés doivent être abordées. Une autre difficulté consiste à savoir si le patient doit être traité par un généraliste ou un neurologue ou plutôt être orienté vers un spécialiste en neuro-urologie dans le cadre d’une approche multidisciplinaire spécialisée. À cet égard, dans la littérature il existe deux grands axes. Certains auteurs estiment que tout patient présentant des symptômes urinaires doit être renvoyé à un neuro-urologiste, alors que tous les autres auteurs sont persuadés que l’évaluation initiale et le traitement de première ligne peuvent être effectués par le neurologue ou un généraliste. Dans les guidelines applicables en Grande Bretagne , seuls des questions simples, la bandelette urinaire ( dipstick ) et l’évaluation du résidu post-mictionnel (RPM) sont obligatoires chez les patients souffrant d’urgenturie/pollakiurie. Et en cas de RPM supérieur à 100 mL, les techniques de cathétérisme intermittent aseptique sont à apprendre pour drainer l’urine. Et si le RPM n’est pas important, un médicament antimuscarinique oral est la prescription de première intention. Si le patient retrouve la continence, il n’y a rien d’autre à faire, mais si l’anticholinergique n’amène aucune amélioration des symptômes, une nouvelle évaluation du RPM s’impose. Il s’agit d’une simple évaluation focalisée sur les symptômes de l’hyperactivité. D’après les auteurs une évaluation urodynamique n’est à réaliser qu’en cas de symptômes réfractaires aux traitements conservateurs chez des patients perturbés par les symptômes et qui souhaitent subir des interventions supplémentaires. Des recommandations plus récentes d’un groupe d’experts multidisciplinaires (neurologues, neuro-urologistes) élaborées selon la méthode Delphi suite à une revue extensive de la littérature en France dégagent de nouvelles perspectives . Lors de la consultation du neurologue ou du généraliste, deux questions à la fois simples et pertinentes permettraient de diagnostiquer les symptômes gênants dont la vessie hyperactive et la dysfonction mictionnelle. L’évaluation initiale comporte également une échographie rénale et vésicale. Elle donne dans certains cas des signaux d’alerte permettant d’orienter le patient immédiatement à une équipe spécialisée de neuro-urologie. Ces drapeaux rouges sont : plus de 3 infections symptomatiques des voies urinaires ou infection des voies urinaires avec fièvre depuis un an, des douleurs lombaires liées à la miction, l’immunothérapie, score EDDS supérieur à 6, homme âgé de plus de 55 ans, des anormalités échographiques importantes ou un RPM supérieur à 300 mL. Dans de tels cas on considère que le patient risque des complications demandant une évaluation et des traitements plus agressifs. En ce qui concerne la vessie hyperactive, les antimuscariniques restent, comme dans les recommandations britanniques, le traitement de première ligne, mais à l’issue de 3 mois une évaluation avec mesure du RPM est nécessaire. En cas d’échec ou d’augmentation du RPM le patient est orienté vers des spécialistes. En cas de dysfonction mictionnelle sans RPM important, les alpha-bloquants représentent le traitement de première intention et une nouvelle évaluation doit être effectuée à l’issue de 3 mois afin de contrôler l’efficacité et, encore une fois, le RPM. En cas d’échec ou de RPM important, le patient est renvoyé à un spécialiste dont l’évaluation sera plus complexe. En tout et pour tout, cet algorithme préconise trois consultations, la première pour le diagnostic et la prescription d’échographie, la deuxième pour prescrire un traitement de première ligne de la dysfonction mictionnelle ou d’hyperactivité de la vessie ou pour orienter le patient en cas de signaux d’alerte. Et enfin, le but de la troisième consultation consiste à évaluer l’équilibre efficacité/sécurité du traitement de première ligne. Des préconisations turques incluent également une stratégie prenant comme point de départ le catalogue mictionnel, l’évaluation échographique et les traitements de première ligne calqués sur les symptômes et sans urodynamique ou soins exigeant des compétences spécialisées. D’après le groupe italien, l’organisation peu spécialisée des traitements de première ligne est justifiée, mais à partir de l’évaluation RPM sans urodynamique, de tels traitements incluent le cathétérisme intermittent, technique dont nous ne sommes persuadés du bien-fondé à ce stade. Des RPM théoriquement significatifs peuvent avoir des pathophysiologies différentes, dont l’hypoactivité du détrusor ou la dyssynergie détrusor-sphincter. En outre, des étiologies urologiques comme le prolapsus ou l’hyperplasie bénigne de la prostate peuvent nécessiter un diagnostic.

Pour résumer, la majorité des groupes préconisent l’organisation peu spécialisée de la thérapie de première ligne sans évaluation urodynamique invasive et reposant essentiellement sur l’échographie et le diagnostic clinique minimal. Le traitement de première ligne pour la majorité des patients souffrant des symptômes de la vessie hyperactive consiste largement en l’administration d’antimuscariniques. Tous les groupes ont souligné l’importance d’un diagnostic précoce.

2.3

Le traitement de seconde ligne et spécialisée

En ce qui concerne les patients qui n’étaient pas adéquatement contrôlés dans le cadre des traitements de première ligne et dans le cas d’effets secondaires sévères ou de complications, un traitement de deuxième ligne des troubles urinaires des personnes atteintes de SEP est obligatoire. Que les symptômes soient médicaux ou chirurgicaux, il existe une longue liste de traitements facultatifs accessibles. Mais les patients atteints de SEP diffèrent de manière importante de ceux qui souffrent, par exemple, de lésions de la moelle épinière à cause du caractère évolutif de la sclérose, dont la progression risque d’avoir un impact sur la faisabilité de nombreuses options non réversibles. L’un des exemples les plus typiques, c’est la praticabilité de l’auto-cathétérisme intermittent, qui est susceptible d’être entravé par des troubles cognitifs, des troubles visuels, et la diminution des capacités de préhension. Les évaluations assurées par une équipe pluridisciplinaire permettront aux uns et aux autres de discuter et de décider du traitement approprié à chaque stade de la maladie. À partir de là, et c’est l’une des clés au succès éventuel des interventions, il existe deux options. Certains groupes passent en revue des preuves de l’efficacité d’une longue liste de traitements proposés : du cathétérisme jusqu’au déroutement urinaire non continent. Par contre, le groupe anglais essaie de résumer les options possibles à chaque stade de la maladie : du patient ambulatoire jusqu’au patient cloué au lit. S’il n’y a pas de décalage majeur entre les deux approches, c’est à cause du fait que dans la pratique clinique la discussion entre le patient et médecin face à plusieurs options est toujours une rencontre de deux personnes. Pour conclure, tous les groupes ont souligné le rôle majeur et l’efficacité des injections de toxine botulique chez les patients atteints de la SEP et souffrant de l’hyperactivité de la vessie.

Les traitements de seconde ligne et les options disponibles seront recensés dans le même numéro.

2.4

Conclusion

Lors de chaque consultation, les symptômes urinaires chez les patients atteints de SEP sont à examiner en vue d’améliorer le diagnostic et les traitements. La thérapie de première intention peut être mise en place par des neurologues et un généraliste avec une évaluation clinique et radiologique minimale. En cas de complications ou d’échec de la thérapie de première ligne, seule l’évaluation plus invasive d’une équipe de neuro-urologie multidisciplinaire permettra de choisir la meilleure option thérapeutique à chaque stade de l’évolution de la maladie.