Abstract
Sexual dysfunction (SD) is a common feature of men with multiple sclerosis. SD is often unrecognized as patients and physicians are reluctant to discuss these problems. Rates of symptoms range from 50% to 90% and include erectile dysfunction, ejaculatory dysfunction, orgasmic dysfunction and reduced libido. SD can arise at any stage of the disease, even without severe disability. While erectile dysfunction is thought to be related to impairment of the pathways in the spinal cord, fatigue, spasticity, bladder and bowel dysfunction, and pain, contribute to SD. Psychosocial and cultural issues also need evaluating, and include depression, performance anxiety, lowered self-esteem. A comprehensive assessment of all theses aspects must be taken into account. Erectile dysfunction can be treated with phosphodiesterase inhibitors and intracavernous injections, with good efficacy. Ejaculatory dysfunction is managed through penile vibratory stimulation and midodrine. Concerning fertility issues, the effects of or immunomodulating drugs on semen quality are largely unknown, whereas many immunosuppressive therapies have a negative effect on semen quality that may be definitive. Advanced methods of assisted reproduction may sometimes be the only option for conception. Physicians’ awareness of this problem may help to bring about appropriate treatments, and improve the quality of life for these patients.
Résumé
La dysfonction sexuelle (DS) est fréquente chez les hommes atteints de sclérose en plaques (SEP). La DS est souvent méconnue parce tant les patients que les médecins hésitent à aborder ces types de problèmes. Des symptômes surviennent dans 50 à 90 % des cas ; parmi eux figurent la dysfonction érectile, la dysfonction éjaculatoire ; la dysfonction orgasmique et une baisse de la libido. La DS peut se manifester à n’importe quel stade de la maladie, sans nécessairement être accompagnée d’infirmités sévères. Alors que la dysfonction érectile (DE) est censée être liée à une lésion spianle, la fatigue, la spasticité et des troubles vésico-sphinctériens sont également en cause dans la DS. En outre, des questions psychosociales et culturelles, dont la dépression, l’anxiété de la performance, et une baisse de l’estime de soi sont à prendre en considération. Une évaluation complète de tous ces aspects est nécessaire. La dysfonction érectile peut être traitée efficacement avec des inhibiteurs de la phosphodiestérase ou des injections intracaverneuses. Le traitement de la dysfonction éjaculatoire comporte la stimulation vibratoire pénienne et la midodrine. En ce qui concerne les questions de fertilité, les effets des immunomodulateurs sur la qualité du sperme sont en majeure partie inconnus, alors que de nombreux traitements avec immunosuppresseurs ont un effet peut-être définitivement négatif sur la qualité du sperme. Des méthodes de procréation assistée représentent parfois la seule option conduisant à la conception. La conscience qu’ont les médecins de ce problème peut contribuer à l’arrivée de traitements appropriés et améliorer la qualité de vie de cette population.
1
English version
1.1
Introduction
Sexual dysfunction (SD) is a common but often underestimated feature of multiple sclerosis (MS) . In men, the reported rates of symptoms range from 50% to 90%, depending on the clinical characteristics of the studied population and on the duration of follow-up . In a recent study, up to 86% of men felt that MS had affected their sexual life . SD can arise at any stage of the disease: SD has been reported at an early disease stage, with minimally affected patients ; between 2 to 5 years after diagnosis, 50% of the men report dissatisfaction with their sexual functioning .
SD occur significantly more frequently in MS patients than in patients with other chronic diseases or healthy subjects . SD in MS is associated with a marked reduction in the quality of life, and it may compromise fertility . The nature of SD in MS patients is complex and multifactorial, and a multidisciplinary approach to diagnosis is required .
Sexual problems in MS can stem from primary, secondary, or tertiary sources. Primary SD stems from physiologic impairments directly due to demyelinating lesions in the spinal cord and/or brain. Symptoms may include numbness or sensory paresthesias in the genitals, and erectile and ejaculatory dysfunctions. Secondary SD refers to non-sexual physical changes, which nevertheless affect the sexual response, such as fatigue, spasticity, bladder and bowel dysfunction, and pain. Tertiary SD refers to psychosocial and cultural issues that interfere with sexual satisfaction or performance, such as role changes that stem from MS, low self-esteem and demoralization, and interpersonal or communication difficulties . Organic and nonorganic factors may coexist so that a detailed evaluation is often required to uncover all the causes for SD .
1.2
Symptoms
1.2.1
Primary SD
Erectile dysfunction (ED, 50%–85%), ejaculatory dysfunction (50%), orgasmic dysfunction (50%) and reduced libido (39%) are reported in most studies . More specific information can be found in the study by Redelman in 2009, using questionnaire in 68 men, where at least 50% of respondents had difficulties with (in decreasing frequency) frequency of intercourse, sexual performance, masturbation erections and orgasms, intercourse erections and orgasms and retarded ejaculation. Around 70% had difficulties with masturbatory erections and orgasms and around 20% always had the difficulty .
ED is the most commonly reported sexual problem. ED is thought to be related to impairment of the pathways in the spinal cord with involvement of the somatic sacral spinal segments (reflexogenic erection) , though the pons might be involved as well . Markedly reduced serum testosterone levels and impaired hypothalamic–pituitary–thyroid axis function have been found in MS men, which may play a significant role in the high frequency of ED that occurs in MS . However, men with ED may still experience nocturnal penile tumescence and erections on morning waking, but this does not indicate that their problem is psychiatric, as was perhaps formerly thought .
Ejaculatory dysfunction may take different forms, including premature ejaculation (up to 60%), retrograde ejaculation, anejaculation (up to 33%) and delayed ejaculation (up to 50%) . ED and ejaculatory dysfunctions are often related to one another, as ejaculation was lost in all impotent men and in one-third of those with ED . As the sympathetic centre for ejaculation is located at thoracolumbar spinal segments, a spinal cord involvement is also possible .
1.2.2
Secondary and tertiary SD
The prevalence of secondary and tertiary SD is harder to estimate . Neurogenic bladder symptoms , pyramidal signs in the lower limbs , age at onset of symptoms are frequently associated with SD, with fatigue being probably the most inconvenient condition . The correlation between disability and SD is still controversial: while several studies found a significant relation between MS-induced levels of disability and SD , others did not . However, the risk of developing SD and the extent or number of SD-associated symptoms increase significantly as a function of time . Significant associations were also observed between SD and depression or anxiety , low educational level, physical disorders and cognitive symptoms . (For a complete review on these associations, please see the following recent papers ).
In addition to MS-related symptoms, many symptomatic treatments currently used in the clinical practice — antispastics, anticonvulsivants, antidepressants — may have the potential to cause ED and ejaculatory dysfunction, or decreased libido . In particular, delayed ejaculation and absent or delayed orgasm are common side effects of selective serotonin reuptake inhibitors, while sexual desire (libido) and arousal difficulties are also frequently reported . Intrathecal baclofen also compromises erection and ejaculation, with a dose-dependent effect .
1.3
Assessment of SD in MS
While SD represents some of the most distressing features of MS, they are often unrecognized, as patients and physicians are reluctant to discuss these problems . However, the emergence of effective treatment strategies for SD provides compelling justification to overcome this reluctance. It is noteworthy to stress that patients appreciate the discussion of their sexual problems. They indicate that they are helped by receiving information on possible alterations in their sexual function and on the different treatment options available for their sexual problems . Hence, it is extremely important that neurologists and specialists in physical medicine and rehabilitation be fully aware of the entity and the complexity of SD. Their team, including nurses and health care providers, should be sufficiently trained to discuss, evaluate and manage those problems .
The assessment of SD in male patients with MS should start with a comprehensive history collection and physical examination. A semi-structured clinical interview is then the first and mandatory tool to investigate the presence of SD. The objectives of the clinical interview are the identification of the SD and the assessment of its severity and impact on quality of life. It will allow a more precise evaluation of each patient’s expectations for treatments .
Questionnaire scores have been developed to help with this complex situation, and could be included as an additional outcome measure in evaluating MS patient disability. In particular, the Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire is a valid, reliable, self-report questionnaire for men and women, which includes 19 items assessing the perceived influence of MS symptoms on sexual activity and satisfaction. It has 5 items regarding primary SD, 9 items for secondary SD and 5 items for tertiary SD .
1.4
Treatments
Given the multifactorial nature of SD, a holistic approach is required for successful treatment , addressing the primary, secondary and tertiary SD issues as a whole. It must be further stressed that the scientific literature related to SD in male MS patients is sparse, much of the experience coming from the men with spinal cord injury (SCI), for whom this approach is more systematic.
1.4.1
Primary sexual dysfunction
1.4.1.1
Erectile dysfunction
1.4.1.1.1
Oral phosphodiesterase type-5 inhibitors (PDE5i)
PDE5i are considered first-line treatment in patients with central neurological disorders . Only 3 studies on PDE5i in MS patients have been published, two were double-blind, placebo-controlled randomized studies of sildenafil , one was a case series study of tadalafil . The studies by Fowler et al. on sildenafil and Lombardi et al. on tadalafil demonstrated significant improvement of erectile function and the ability to engage in satisfactory sexual activity in a large number of patients, ranging from 95% to 73%, respectively. Restoration of erection was also shown to improve orgasmic sensations . Patients presenting with upper motor neuron lesion and residual reflexogenic erections are usually good responders . These results on PDE5i are quite similar to those found in patients with SCI .
Surprisingly, Safarinedjad reported a very low rate of success of 26% with sildenafil, not different from the placebo group. There is no clear explanation for this discrepancy: a difference in patient selection or a different diet (fatty food can affect the pharmacokinetic profiles of sildenafil) might have contributed. There is no data regarding the efficacy of vardenafil in these patients.
In line with studies in men with SCI , the efficacy and safety of all 3 currently available PDE5i can be considered as similar, so the choice depends highly on the patient’s preference and on financial issues (for instance, a generic form of sildenafil now exists in France). In some selected patients, tadalafil may be favoured owing to its longer duration of effect and lack of interaction with fatty meals .
1.4.1.1.2
Intracavernous injections (ICI) of vasoactive drugs
ICI of papaverine has been a major breakthrough in the management of ED in patients with a neurological condition. Excellent results were found in MS patients, with success rates up to 92% . However, these results were achieved either with considerable dosages of papaverine (up to 80 mg) and/or on association with phentolamine, putting these patients at high risk of priapism. Papaverine has since been withdrawn from the market. Prostaglandin E1 (alprostadil) is now the only vasoactive drug available for ICI in France and other (but not all) countries. Its efficacy is good, both in men with SCI and MS .
ICI of alprostadil is often considered as second-line treatment. However, its efficacy is usually superior to PDE5i in those patients with lower motor neuron lesions lacking reflexogenic erections.
1.4.1.1.3
Other treatments
Oral apomorphine or intraurethral alprostadil (Muse) have rarely been used in MS patients, their results were disappointing in men with SCI. Vacuum constriction devices can be an alternative in some patients , mainly for older patients in stable relationships. Surgical implantation of a penile prosthesis is rarely proposed.
1.4.1.2
Ejaculation
Penile vibratory stimulation is first-line treatment in men with SCI who fail to ejaculate during sexual intercourse. It has been widely used in this population, where a success rate of 52% is found . This result can be enhanced by the use of oral midodrine . There is few data on penile vibratory stimulation in MS patients, but our experience shows that it can be efficacious in some. Oral midodrine was able to restore ejaculation in some MS patients without the need for vibratory stimulation .
Electroejaculation or surgical sperm retrieval are alternatives.
1.4.1.3
Fertility issues
Limited studies have investigated semen quality in MS patients. Reports on the effect of methylprednisolone or immunomodulating drugs, such as interferon beta-1a and -1b, are lacking . Many immunosuppressive therapies have a negative effect on fertility. Transient azoospermia was described after treatment with mitoxantrone or methotrexate. Severe gonadal dysfunction, with transient or permanent azoospermia, is found in 50%–90% of men treated with cyclophosphamide .
In MS patients free from any such drugs for at least 6 months, Safarinejad found semen quality to be significantly impaired compared with that of age-matched healthy volunteers, indicating that factors associated with the disease of MS may account for semen abnormalities in this population . But in a longitudinal report in one MS patient, there was no progressive decline in semen quality in 26 semen retrievals performed over 7 years .
Advanced methods of assisted reproduction such as in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection may sometimes be the only option for assisted conception in some patients .
1.4.2
Secondary sexual dysfunction
Neurological disease can challenge the physical ability to embrace, stimulate, engage in intercourse, and maintain urinary and bowel continence during sexual activity . Adequate information and education are crucial to help men manage these difficulties. Simple suggestions, like the planning of the sexual activity in the day, can help limit the effect of fatigue on ED. It is also helpful to discuss the sexual position, as to make the sexual intercourse less difficult and strenuous and to limit the effect of muscle weakness or spasticity. The patient should be taught to perform bladder catheter before engaging sexual activity, and how to avoid putting pressure on the bladder during the activity .
Secondary SD should be treated appropriately to limit the occurrence of urinary or faecal incontinence during sexual intercourse. Spasticity and perineal neuropathic pain also need proper treatment.
1.4.3
Tertiary sexual dysfunction
Reduced self-image, depression, and changes in interpersonal relationships might damage sexual function as much as, or more so than, the disrupted nerve circuits . When identified, therapeutic interventions include general counselling, psychotherapy, behavioural approaches, sexual and relationship therapy .
A complementary approach is offered with the permission, limited information, specific suggestions and intensive therapy model. It is a hierarchical approach to the management of SD that guides healthcare professionals in assessing the needs of patients and planning appropriate interventions .
1.5
Conclusion
SD is an underestimated, common symptom of MS. It may occur in MS even in the absence of severe disability. Physicians’ awareness of this problem may help to bring about appropriate treatments and management, and improve the quality of life for these patients.
Disclosure of interest
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
2
Version française
2.1
Introduction
La dysfonction sexuelle (DS) est un aspect fréquent mais sous-estimé de la sclérose en plaques (SEP) . Chez les hommes, des symptômes ont été rapportés dans 50 à 90 % des cas selon les caractéristiques cliniques de la population étudiée et la durée du suivi . Dans une étude récente, jusqu’à 86 % des hommes interrogés ont estimé que la SEP avait eu un impact sur leur vie sexuelle . La DS peut survenir pendant n’importe quel stade de la maladie ; elle a été relevée à un stade précoce mais avec des répercussions minimales , alors que de 2 à 5 ans après le diagnostic, 50 % des hommes font état d’insatisfaction sur leur fonctionnement sexuel .
La fréquence de la DS est significativement plus élevée chez des patients atteints de la SEP que chez les patients souffrant d’autres maladies chroniques ou des sujets sains . La DS dans la SEP va de pair avec une diminution prononcée de la qualité de vie, et elle peut remettre en cause la fertilité . Eu égard à son caractère complexe et multifactoriel, une approche diagnostique pluridisciplinaire est nécessaire .
Des problèmes sexuels rencontrés dans la SEP émanent de sources considérées comme primaires, secondaires ou tertiaires. La DS primaire est issue de dégradations physiologiques dues directement à des lésions démyélinisantes de la moelle épinière et/ou du cerveau. Parmi les symptômes figurent l’engourdissement ou des paresthésies dans la région génitale et des dysfonctions érectiles et éjaculatoires. La DS secondaire concerne des changements physiques non sexuels mais qui peuvent affecter la réponse sexuelle, par exemple, la fatigue, la spasticité, des troubles vésicaux et intestinaux et la douleur. Quant à la DS tertiaire, il s’agit de questions psychosociales et culturelles qui ont un impact négatif sur la satisfaction ou la performance sexuelle, parmi d’autres, les changements de rôle induits par la SEP, la faible estime de soi et la démoralisation, des difficultés interpersonnelles ou de communication . Des facteurs organiques et non organiques peuvent coexister, si bien que seule une évaluation fort détaillée permet de découvrir toutes les causes de la DS .
2.2
Symptômes
2.2.1
La DS primaire
La dysfonction érectile (DE, 50 %–85 %), la dysfonction éjaculatoire (50 %), la dysfonction orgasmique (50 %) et une réduction de la libido (39 %) ont été signalées dans la plupart des études . On peut trouver des renseignements plus précis dans l’étude de Redelman publié en 2009. Des 68 hommes qui ont répondu à son questionnaire, au moins la moitié ont eu des difficultés (en ordre décroissant) en ce qui concerne la fréquence du coït, la performance sexuelle, des érections et orgasmes pendant la masturbation, les érections et les orgasmes pendant le coït et les retards de l’éjaculation. Environ 70 % avaient rencontré des difficultés concernant des érections et des orgasmes masturbatoires, et 20 % éprouvaient toujours de telles difficultés .
La DE est le problème sexuel habituel le plus souvent déclaré. On considère que la DE est liée à lésion spinale avec implication des segments rachidiens sacrés et somatiques (érection réflexogène) , et dans certains cas du pont . Chez des hommes atteints de SEP, on a observé une réduction importante du taux sérique de testostérone, ainsi que la dégradation de la fonction de l’axe hypothalamique-pituitaire-thyroïde qui serait susceptible de contribuer de manière prononcée à la fréquence élevée de la DE dans la SEP . Cela dit, des hommes souffrant de la DE peuvent encore connaître une tumescence pénienne nocturne et des érections lors de leur réveil matinal, mais de telles manifestations n’indiquent pas que leur problème soit psychiatrique, comme certains ont pu l’imaginer autrefois .
La dysfonction éjaculatoire peut revêtir plusieurs formes, dont notamment, l’éjaculation prématurée (jusqu’à 60 %), l’éjaculation rétrograde, l’anéjaculation (jusqu’à 33 %) et l’éjaculation retardée (jusqu’à 50 %) . La DE et les troubles éjaculatoires sont souvent en rapport étroit l’un avec l’autre, car la fonction éjaculatoire est devenue inopérante dans tous les hommes impuissants et un tiers des hommes souffrant de la DE . Puisque le centre sympathique de l’éjaculation est situé dans des segments de la colonne thoraco-lombaire, l’implication de la moelle épinière est également envisageable .
2.2.2
La DS secondaire et tertiaire
La prévalence de la DS secondaire et tertiaire pose davantage de problèmes d’estimation . Des troubles vésicaux neurogéniques , des signes pyramidaux dans les membres inférieurs et l’âge du patient au début des symptômes sont fréquemment associés à la DS, et la fatigue est probablement la condition la plus incommodante . Quant à la corrélation entre le handicap et la DS, elle prête toujours à controverse ; si certaines études ont conclu à un rapport significatif entre des niveaux d’infirmité attribuable à la SEP et la présence de la DS , d’autres n’ont rien trouvé de tel . Cependant, le risque de développer une DS et le degré ou nombre de symptômes associés à la DS s’accroîent de manière significative en fonction du temps qui passe . D’autre part, on a constaté des associations significatives entre DS et dépression ou l’anxiété , un faible niveau d’études, des troubles physiques et des symptômes cognitifs . (Pour plus de précisions, se référer à des articles récemment publiés ).
Outre les symptômes associés à la SEP, de nombreux traitements symptomatiques couramment appliqués dans la pratique clinique, dont des antispasmodiques, des anticonvulsivants et antidépresseurs, sont susceptibles de susciter la DS et la dysfonction éjaculatoire ou une baisse de la libido . Plus précisément, l’éjaculation retardée et l’orgasme absent ou retardé sont des effets secondaires courants des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, et des troubles du désir sexuel (libido) et de la stimulation sexuelle ont été observés dans de nombreux cas . En outre, le baclofène intrathécal compromet l’érection et l’éjaculation, avec un effet dépendant de la dose .
2.3
L’évaluation de la DS dans la SEP
Alors que la dysfonction sexuelle (DS) constitue l’un des aspects les plus insupportables de la SEP, elle est souvent méconnue, car les patients et les médecins hésitent à aborder de front ce type de problème . Cependant, la récente émergence de stratégies de traitement assez efficaces devrait inciter les uns et les autres à surmonter leurs réticences, d’autant plus que de manière générale, les patients sont contents de pouvoir discuter de leurs problèmes sexuels. Ils indiquent que la réception d’informations sur d’éventuelles altérations de leur fonction sexuelle et sur les différentes options de traitement leur est fort utile . Il est donc extrêmement important que les neurologues et les spécialistes en médecine physique et de réadaptation soient pleinement conscients de la nature et de la complexité de la DS. Toute leur équipe, y compris les infirmiers et les prestataires de soins, doit être spécifiquement formée en vue de discuter, d’évaluer et de traiter .
L’évaluation de la DS dans les hommes atteints de la SEP doit démarrer avec l’établissement de leur histoire médicale complète et l’organisation d’un examen physique. Par la suite, un entretien clinique semi-dirigé représente le moyen initial et obligatoire de sonder le patient sur la présence de la DS. Le but de cette consultation clinique consiste à identifier la DS et d’évaluer sa sévérité et son impact sur la qualité de vie. Elle permet également de parvenir à une idée plus précise des attentes du patient par rapport aux traitements à venir .
Les scores de questionnaires ont été développés afin de permettre de mieux aborder une situation particulièrement complexe ; ces élements pourraient même figurer comme critères complémentaires d’évaluation de l’infirmité du patient atteint de la SEP. À cet égard, Ie Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire est un auto-questionnaire fiable et validé, adressé aussi bien aux femmes qu’aux hommes, qui comporte 19 éléments (5 sur la DS primaire, 9 sur la DS secondaire et 5 sur la DS tertiaire) contribuant à l’évaluation de l’influence perçue des symptômes de la SEP sur l’activité et la satisfaction sexuelles .
2.4
Traitements
Compte tenu du caractère multifactoriel de la DS, un traitement réussi nécessite une approche globale qui aborde de manière holistique les difficultés d’ordre primaire, secondaire et tertiaire. Il importe également de souligner que la littérature scientifique sur la DS chez les hommes atteints de la SEP est peu abondante, et qu’elle traite surtout d’hommes atteints d’une lésion de la moelle épinière (LME) et qui bénéficient d’une approche plus systématique.
2.4.1
Dysfonction sexuelle primaire
2.4.1.1
Dysfonction érectile
2.4.1.1.1
Des inhibiteurs (pris oralement) de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5i)
Les PDE5i sont considérés comme traitement de première intention chez des patients atteints de déficiences du système nerveux central . Seulement 3 études sur les PDS5i chez des patients atteints de SEP ont été publiées, dont deux étaient des études randomisées, à double insu et contrôlées par placébo sur le sildénafil , alors que l’autre était une étude de série de cas sur le tadalafil . Les études de Fowler et al. sur le sildénafil et de Lombardi et al. sur le tadalafil font ressortir une amélioration significative, s’élevant respectivement à 95 % et à 73 %, de la fonction érectile et la capacité de s’engager dans une activité sexuelle satisfaisante. Il a également été montré que la restauration de l’érection apporte une amélioration des sensations orgasmiques . Des patients présentant une lésion du premier motoneurone et des érections réflexogènes résiduelles sont le plus souvent de bons répondeurs . Leurs résultats avec les PDE5i sont tout à fait similaires aux résultats rapportés chez des patients atteints d’une lésion de la moelle épinière (LME) .
De manière surprenante, le taux de réussite rapporté par Safarinedjad ne s’est élevé avec le sildénafil qu’à 26 %, ce qui ne le démarque pas du groupe placébo. L’explication du résultat médiocre n’est pas évidente ; il s’agissait peut-être d’un mode différent de sélection des patients ou d’un régime alimentaire (des aliments gras risquent d’altérer les profils pharmacocinétiques du sildénafil) . Il n’existe pas de données sur l’efficacité du vardénafil dans ce type de population.
Conformément aux études sur des hommes atteints d’une LME , l’efficacité et l’innocuité des 3 PDE5i actuellement disponibles peuvent être estimées similaires, et le choix du patient dépendra tant de sa préférence que d’éventuelles questions financières (par exemple, une forme générique du sildénafil existe actuellement en France). Chez certains patients, le tadalafil sera choisi à cause de la durée relativement longue de son effet et de l’absence d’interaction avec des repas lourds en matière grasse .
2.4.1.1.2
Des injections intracaverneuses (IIC) de médicaments vasoactifs
Les IIC de papavérine représentent une avancée majeure dans le traitement de la DE chez des patients souffrant de troubles neurologiques. De résultats excellents ont été obtenus chez des patients atteints de la SEP, avec des taux de réussite s’élevant jusqu’à 92 % . Cependant, de tels résultats étaient dus en partie à des doses importantes de la papavérine (jusqu’à 80 mg) associées dans certains cas à la phentolamine, ce qui suscitait un risque considérable de priapisme, si bien que la papavérine a été retirée du marché. La prostaglandine E1 (alprostadil) est actuellement le seul médicament vasoactif en vente pour les IIC en France et dans certains pays étrangers. Son efficacité est bonne, chez les hommes atteints soit d’une LME, soit de SEP .
Les ICI d’alprostadil sont souvent considérées comme un traitement de deuxième intention, alors que leur efficacité dépasse généralement celle des PDE5i chez les patients souffrant d’une lésion du premier motoneurone et sans érections réflexogènes.
2.4.1.1.3
D’autres traitements
L’apomorphine orale et l’alprostadil intra-urétral (Muse) n’ont que rarement été utilisés chez les patients atteints de la SEP ; chez des hommes souffrant d’une LME, les résultats ont été décevants. Chez certains patients plus âgés et liés par une relation stable , des dispositifs type vacuum ne peuvent avoir un intérêt. L’implantation chirurgicale d’une prothèse pénienne n’est que rarement proposée.
2.4.1.2
Éjaculation
La stimulation vibratoire pénienne est le traitement de première intention chez des hommes souffrant d’une LME qui n’arrivent pas à éjaculer pendant des rapports sexuels. Son utilisation dans cette population a été fort répandue, avec un taux de réussite de 52 % . Ce résultat pourrait être bonifié avec l’utilisation de midodrine oralement administré . Bien qu’il n’existe que peu de données sur la stimulation vibratoire pénienne chez des patients atteints de la SEP, dans certains cas nous l’avons trouvé efficace. Quant à la midodrine, elle permet la restauration de l’éjaculation chez certains patients atteints de la SEP, sans qu’ils aient eu besoin de stimulation vibratoire .
Parmi d’autres options, nous avons relevé l’électro-éjaculation et le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes .
2.4.1.3
Les questions de fécondité
Quelques études seulement ont examiné la qualité du sperme chez des patients atteints de la SEP. Des rapports sur l’effet de la méthylprednisolone ou des immunomodulateurs comme l’interféron bêta-1a et -1b font défaut . De nombreux traitements immunosuppresseurs ont des répercussions négatives sur la fertilité. L’azoospermie transitoire a été décrite suite à un traitement avec la mitoxantrone ou le méthotrexate. Par ailleurs, une dysfonction gonadique sévère, avec azoospermie transitoire ou permanente, a été constatée chez 50 à 90 % des hommes traités avec le cyclophosphamide .
Chez les patients atteints de la SEP et n’ayant pas pris de tels médicaments pendant six mois minimum, Safarinejad a conclu que la qualité du sperme était significativement diminuée comparée à celle de témoins en santé appariés selon l’âge, et il a précisé que des facteurs associés à cette maladie pouvaient expliquer les anomalies du sperme constatées dans cette population . Or dans une étude longitudinale sur un patient atteint de la SEP, il n’y a pas eu de déclin évolutif dans la qualité du sperme prélevé à 26 reprises pendant 7 ans .
Des moyens avancés de procréation assistée comme la fécondation in vitro ou l’injection de sperme intracytoplasmique constituent parfois la seule forme envisageable de conception assistée .
2.4.2
La dysfonction sexuelle secondaire
La maladie neurologique peut compromettre la capacité physique d’embrasser, de stimuler, de s’engager dans des rapports sexuels et de maintenir la continence vésico-sphinctérienne pendant l’activité sexuelle . Afin de faire face à de telles difficultés, il importe que les hommes concernés disposent de bonnes informations. Des conseils simples, ayant trait, par exemple, à la programmation de l’activité sexuelle dans la journée, peuvent réduire l’impact de la fatigue sur la DE. Est également utile la discussion sur la position sexuelle susceptible de rendre les rapports sexuels moins ardus et de limiter les effets de la faiblesse musculaire et de la spasticité. Il faut instruire le patient sur l’évacuation de la vessie par un cathéter avant qu’il ne s’engage dans l’activité sexuelle et la meilleure manière d’éviter de mettre la vessie sous pression pendant l’activité .
La DS secondaire appelle un traitement approprié afin de limiter la survenue de l’incontinence urinaire ou fécale pendant le coït. La spasticité et la douleur neuropathique périnéale doivent également être traitées correctement.
2.4.3
La dysfonction sexuelle tertiaire
La baisse de l’estime de soi, la dépression, et des changements dans les relations interpersonnelles peuvent entraver la fonction sexuelle autant, sinon plus que les perturbations des circuits nerveux . En cas d’identification de tels problèmes, les interventions thérapeutiques sont composées de conseils généraux, de psychothérapie, d’approches comportementales, et de thérapie sexuelle et relationnelle .
Une approche complémentaire est proposée avec le modèle de thérapie intensive qui s’appuie sur la permission, les suggestions ciblées et les informations limitées. Il s’agit d’une approche « hiérarchique » qui guide les prestataires de soins de santé dans leurs évaluations des besoins des patients et leur organisation des interventions appropriées .
2.5
Conclusion
La DS est un symptôme fréquent et méconnu de la SEP. Même en l’absence d’infirmités sévères, elle risque de survenir. La conscience qu’auraient les médecins du problème pourrait concourir à l’arrivée de soins et de traitements appropriés et qui améliorerait la qualité de vie des patients.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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