1.3.1

The PCS definition issue

The two major systematic classifications in mental health, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM) and International Classification of Diseases-10 (ICD) , use the definition of PCS, albeit with a precarious status: the DSM outcasts the PCS in appendix of categories meriting further study and the ICD underlines its uncertain nosological status.

Differences exist between ICD and DSM in terms of PCS diagnosis as far as the type and number of symptoms, the disturbance in neuropsychological tests and functional consequences, and time criterion are concerned. For instance, for ICD research criteria, the head trauma must precede the onset of symptoms by a period of up to four weeks, whereas for the DSM, symptoms must last at least three months, so PCS cannot be diagnosed before three months postinjury.

Numerous studies have given up using such classification which does not put an end to all difficulties. Some focus on the frequency of each of the symptoms , which makes them difficult to analyse, others take the total score of a scale into account , which mitigates a possible specificity of the symptoms and does not always meet modern psychometric standards .

Like other authors , we wonder if the validation of a quantitative scale which would take into account the targeted symptoms and their intensity would not be more adapted than a classifying diagnosis or, at least, if such a scale should not systematically complete categorizing diagnosis.

1.3.2

Diagnostic threshold, severity of symptoms, functional consequences

The number of symptoms necessary to establish a diagnosis is far from reaching unanimity. According to some people, only two symptoms should be sufficient , the DSM , as for it, needs three symptoms, whereas the ICD needs three criteria which can regroup different symptoms. A recent study about ICD’s criteria has noted that the threshold of five symptoms is more discriminating. The number of symptoms influences in a negative way the quality of life .

Categorical diagnosis (DSM and ICD) do not take directly into account the severity of symptoms which can be assessed using different scales . Iverson and Lange have shown that, if only moderate to severe intensity symptoms are considered, the diagnosis is established five to six times less often. But how severe should symptoms be to be considered as such?

The grading in the severity of symptoms articulates both diagnosis and functional consequences in terms of functioning of the individual. The reference to meaningful impairment in social or occupational functioning is a constant element in all DSM diagnosis. As for itself, the ICD does not mention it; one may view it as a consequence of the WHO philosophy, which considers that the ICD-10 and the CIF are “complementary” and encourage “to utilize these two members of the WHO family of international classifications together” .

To take account of the functional consequences in the diagnostic threshold is a crucial issue, especially for PCS, as such syndrome is also to be seen in population having not suffered from MTBI.

Further epidemiological studies could include scales enabling to compare global preinjury functioning and PCS functioning, for example, as the V-axis of DSM suggests with Global Assessment of Functioning (GAF) , but also indirect criteria, sick leaves, consultations, medical prescriptions, illustrating this kind of functioning. Diagnostic threshold, severity of the symptoms and functional impairment invite us to more efforts still, so as to obtain a standardisation and validity of specific tools.

1.3.3

The neuropsychological tests issue

The neuropsychological tests issue leads one to reconsider classifications.

The DSM has set up the presence of neuropsychological tests as a necessary criterion to establish a diagnosis. As for this, the ICD does not clarify things by distinguishing between clinical descriptions and diagnostic guidelines and diagnostic criteria for research : the clinical descriptions and diagnostic guidelines do not mention neuropsychological tests and, curiously, the criteria for research exclude the criterion of cognitive impairment when clear objective evidence (that is, psychological tests) exists. The extent to which neuropsychological impairment persists after MTBI is in fact controversial; meta-analyses have even shown disparate results . In the light of previous studies, a more up-to-date meta- analysis suggests that a neuropsychological impairment exists within the first three months. By three months postinjury, unselected individuals present full neuropsychological recovery, but participants in clinic-based samples had neuropsychological impairment comparable to those of participants in litigation-based samples.

As DSM establishes diagnosis through symptoms at three months or more postinjury, to add evidence of cognitive dysfunction would not bring more. Nevertheless, taking or not taking into account the argument of neuropsychological tests influence the troubles frequency. Thus, the prevalence of PCS may be six times higher with the ICD criteria, which do not take tests into account, than with the DSM criteria, which do .

However, if, for the DSM, one replaces the criterion of cognitive troubles found in the neuropsychological tests with its non-objective equivalent (cognitive troubles as they are being felt by the patient), the difference in the frequency of diagnosis starting from the two definitions (according to the DSM and the ICD) is even more important. In a study in progress by our team, as found by Davies and McMillan , the criteria of the ICD determine about twice as much PCS three months postinjury than those by the DSM.

The extreme frequency of MTBI obviously raises a problem. How can one design large-scale studies asking for comprehensive cognitive evaluation? Why not use a kind of neuropsychological screening test, which would not demand the involvement of a neuropsychologist? By using what has been done in the domain of sports , one could try and develop a simple tool aimed at objectifying the real difficulties in the treatment of information in the immediate footsteps of the MTBI, and identifying patients for more suitable counselling and later more comprehensive evaluation. The benefit of systematic neuropsychological evaluation will keep to patients consulting for known PCS.

1.3.4

The specificity issue

The PCS may be found among healthy people , in patients with general trauma , consulting for minor medical troubles , claimants , psychiatric patients neurology patients , or patients with chronic pain .

The figures depicting frequency are very discordant. In a population of healthy individuals, Iverson and Lange have found a PCS in accordance with the DSM IV in 79.6% of the cases, and according to the ICD in 72.1%. In the case of patients with chronic pain, for Iverson and McCracken , 39% have a PCS as to the DSM IV, and for Smith-Seemiller et al. , 82.5% have a PCS as to the DSM IV, a figure which is similar to that of the series of MTBI examined in the same survey.

Once again, we are facing a paradox: since the first descriptions , the complaints, the mode of complaining and consulting have not varied very much, and, at the same time, the PCS is far from being specific.

If the syndrome is not specific of the MTBI, some symptoms are said to be. Those which are most often quoted, as Chan reports it , are nausea/vomiting, forgetfulness, noise sensitivity, fatigue, poor concentration, blurred vision, which might be specific to persisting PCS. Contrary-wise, light sensitivity, restlessness, dizziness, sleeping disturbance, irritability and frustration are thought as not specific. Unfortunately, according to the studies, the same symptoms are not taken into account as being specific .

In our opinion, there are in the symptomatology of PCS some generic complaints which express, in multiple situations of physical and/or psychological suffering, a type of demand to the physicians , hence the importance of isolating specific symptoms. It seems also important to admit that the diagnosis of PCS cannot be envisioned through the only presence of the criteria reports but should also include symptoms intensity and their functional repercussion.

1.3.5

The issue of the factors peculiar to the individual

To avoid the risk of going back to old controversies of sending back patients complaints to their personalities, one cannot do else but subscribe to a multifactorial vision of the constitution of PCS, in terms of vulnerability factors. The first of these factors remains the brain trauma .

In the literature dealing with prognosis factors , the criteria of age, sex, history cannot lead to final conclusions, whereas psychosocial stress, psychological problems are often mentioned as pejorative factors in functional outcome.

Neuroticism and negative affectivity define personalities with a tendency to emotional maladjustment, to focalisation on bodily sensations and their exaggeration, hence the increased report of somatic complaints and a more frequent resorting to physicians. In the outcome of somatic illness, the data on psychological health underline the notions of coping, neuroticism, negative affectivity and illness perception . These elements now appear more frequently in works dealing with TBI , but in the field of PCS, they are only slightly mentioned . Nevertheless, such personalities are theoretically good “candidates” for PCS.

1.3.6

The confounding factors issue

Globally speaking, the data of the literature show that the MTBI patients, more than non-TBI patients, suffer from psychiatric symptomatology, especially as far as anxiety and depression are concerned.

On the question of comorbidities, it is difficult to set up specific axes in sometimes-contradictory studies. As for depression, the rates which have been found are of 15% on average 1.5 month after trauma and of 17 to 20% after three months ; the frequency of late depression after one year is less studied, it should be of 39% . Depression is said to worsen complaints specific to PCS but may also be a consequence of the traumatic event and of the PCS consequences.

Studies remain disparate and hindered by methodological limits sending us back to our previous remarks on specificity. Thus, Suhr and Gunstad compare four groups of subjects within a population of undergraduates. They consider the current existence of depression and the existence of MTBI history at some point in their lives and conclude that the PCS syndromes are not specific to TBI and are only a reflection of depression. So, is it really legitimate to compare a “sick population” with subjects who indeed have past TBI history, but without any repercussion on social and adaptive behaviour? Should not we rather study adaptive life experience in cohorts of MTBI to notice the moments and the context of depressive breakdowns, but also study the influence of depression history on groups which are really matched with the other factors which we have already mentioned?

As for anxiety, after MTBI, the posttraumatic stress disorders (PTSD) rate would be of 13% after three months , 24% after six months , 22% after 24 months . MTBI patients who suffered chronic PTSD report more PCS symptoms (concentration deficit, dizziness, fatigue, headaches, sensitivity to noise and visual disturbances) than those without PTSD . As for generalised anxiety, a prevalence of 17 to 24% is found, but the studies do not distinguish TBI in terms of severity . Finally, the association of the three diagnoses (PCS, depression and PTSD) is possible .

The nosographical approach, centred on symptomatology, may be responsible for the difficulties in confounding factors appreciation. Depression and PCS have a number of common symptoms, such as depressed mood, fatigue, irritability, intolerance to frustrations, sleep disturbance, diminished ability to think or concentrate and memory impairment. Thus, Iverson was able to find a PCS in more than 85% of depressive subjects. The problem is of less importance for PTSD insofar as the diagnosis of PTSD requires pathognomonic elements which are the persistent reexperiencing of the event and the avoiding of circumstances resembling or associated with the trauma. Nevertheless, the PTSD also includes non-specific symptoms: headaches, sleep disturbance, irritability, depression, symptoms of anxiety, substance or alcohol or drug abuse, professional and relational difficulties.

Such blurred perspective in nosographical contours contaminates the metrology. The scales or diagnosis criteria of a depressive state overlap the scales of diagnosis criteria for the PCS. For example, McAllister and Flashman. state that, out of eight core symptoms which have been noticed by the DSM IV for the PCS diagnosis, six overlap with items on the Beck Depression Inventory (BDI) which contains 21 items. The elements mostly associated with depression and PCS are concentration impairment, fatigue and irritability .

These observations raise several questions: are we dealing with true comorbidity? Are we dealing with a lack in the sensitivity and specificity of our measuring tools? Are we dealing with the evolution in time of posttraumatic pathology?

The MTBI will always mingle the lesional and functional cerebral levels with the notion of an event having been experienced both on existential and psychic levels. The MTBI is an event which sets a clear line between what belongs to “before” and “after” and is inscribed in time. Such as in the case of chronic pain, depressive and anxious comorbidities infiltrate into this lasting pathology as time goes by. On the contrary, the variability of the studies does not enable to assert that depressive or anxious troubles histories are major factors in the development of PCS.

For a long time, seeking compensation has been central in controversies regarding PCS origins . Many studies report an association between slower recovery and litigation and/or compensation. However, the WHO Collaborating Centre Task Force concludes that there is a need for further studies of this issue.

Another confounding factor, pain has still been evoked supra with the specificity issue.

Despite its imperfections, its sensitivity to confounding factors, the PCS remains a “rake” which allows to medically translate patients’ complaints. We hope we have contributed to emphasize for the MTBI the importance to point out the severity of initial cerebral disturbance and the subject adaptive functioning, as regards ability of coping, as well as the importance of the study of functional repercussion of the PCS.

1.3.7

The treatment interventions issue

A systematic review of the literature shows that there are few strong studies concerning treatment interventions. Only 20 studies are worth mentioning between 1980 and 2003, eight of them dealing with pharmacotherapy, three with cognitive rehabilitation, seven with patient education, and two which cannot be classified in these categories. These studies are of poor quality, only those in relation with patients being worth the reading.

Supportive patient-centred and provision of symptom-related information are considered as effective in assisting individuals to recover from MTBI symptoms. The true level of information to supply, however, is as for now far from being established, from simple information to standardised interviews, even heavier treatment interventions. Mittenberg et al. indicate that the use of their Guide for patients is more efficient than a simple treatment intervention with discharge instructions in written form with recommended rest and family physician contact if required. But they specify that the use of their Guide for patients requires an individual interview which should last an hour. Ponsford et al. consider that providing an information booklet reduces anxiety and further symptoms, but let us notice that giving such a booklet was combined in their study with an interview and the undergoing of different neuropsychological tests and questionnaires. Paniak et al. show a treatment intervention lasting 3 to 4 h with neuropsychological tests is less efficient than having an interview which they qualify as brief, which nevertheless we must view as consistent when reading the objectives being settled, noticeably including education about common complaints after MTBI and suggestions about how to cope with common problems.

The modalities of coping are also to be taken into account as regards the level of information provided, which must be adapted to the patient cognitive style, some patients seeking information (“monitors”), others avoiding it (“blunters”) .

One must mention too Wade and al.’s studies which show, with a wide definition of the TBI, that, for the PTA of under one hour, there is no interest in considering a treatment intervention by a specialist service.

Dealing with PCS patients among TBI outpatients sent to us and setting up a prospective study on the cohort of all MTBI strictly defined in terms of severity and recruited by emergency department lead to the following remarks.

MTBI is in itself a danger of misunderstanding between patients and physicians. Most of the time, the immediate medicalization of the accident leads to a reassuring diagnosis and to a quick discharge when the patient presents difficulties in information-processing and at least painful impairment. In such context, a reasonable and adapted level of dialogue and information on the possible consequences of PCS offers a preventive interest in case of long-lasting side effects.

Some elaborate programs seem difficult to generalize in terms of public health. Defining population regarding lesional severity and personal fragility factors is important to suggest even more than the reasonable information that would be generalized. In our opinion, a functional repercussion of the PCS more than three months after the injury requires a specific consultation by a specialist service used to TBI treatment intervention.

2.3.1

La question de la définition du SPC

Les deux grandes classifications systématiques, DSM et CIM , reprennent la définition du SPC mais dans un statut qui reste précaire : le DSM refoule le SPC en annexe avec les diagnostics dont les critères provisoires doivent être soumis à des études complémentaires, et la CIM souligne son caractère nosologique incertain.

Il existe des divergences entre la CIM et le DSM en matière de diagnostic de SPC en ce qui concerne le type et le nombre de symptômes, la perturbation de tests neuropsychologiques, le retentissement fonctionnel et le critère de temps. Par exemple, pour les critères pour la recherche de la CIM, les symptômes doivent apparaître dans le mois suivant le TCL ; pour le DSM, exigeant une durée des symptômes d’au mois trois mois, le diagnostic ne peut être posé dans les trois premiers mois suivants le TCL.

De nombreuses études ont renoncé à ces classifications, ce qui ne résout pas cependant toutes les difficultés. Certaines s’intéressent à la fréquence de chacun des symptômes , ce qui rend leur interprétation délicate, d’autres considèrent le score total d’une échelle , ce qui dilue une éventuelle spécificité des symptômes et ne répond pas toujours aux exigences psychométriques modernes .

Avec certains , nous nous demandons si la validation d’une échelle quantitative prenant en compte les symptômes cibles et leur intensité ne serait pas plus adaptée qu’un diagnostic de catégorisation ou, en tout cas, ne pourrait pas compléter le diagnostic catégoriel.

2.3.2

Seuil diagnostique, sévérité des symptômes, retentissement fonctionnel

Le nombre de symptômes nécessaire pour poser le diagnostic est loin de faire l’unanimité. Seulement deux symptômes seraient suffisants pour certains , le DSM , lui, retient trois symptômes, alors que la CIM retient trois critères pouvant regrouper différents symptômes. Une étude récente portant sur les critères de la CIM note que le seuil de cinq symptômes est plus discriminant. Le nombre de symptôme influence négativement la qualité de vie .

Les diagnostiques catégoriels (DSM et CIM) ne prennent pas directement en compte la sévérité des symptômes qui peut être évaluée par certaines échelles . Iverson et Lange ont montré que, si l’on ne retient que des symptômes d’intensité modérée à sévère, le diagnostic est porté cinq à six fois moins souvent ; mais à partir de quand un symptôme est-il sévère ou ressenti comme tel ?

La cotation de la sévérité des symptômes articule diagnostic et retentissement fonctionnel au sens du fonctionnement de la personne. La référence à une altération significative du fonctionnement social ou professionnel est un élément constant de tous les diagnostics dans le DSM. De son côté, la CIM n’en fait pas mention ; il faut sans doute y voir une conséquence de la philosophie de l’OMS qui considère que la CIM-10 et la CIF sont « complémentaires » et invite « à utiliser ensemble ces deux membres de la famille des classifications internationales de l’OMS ».

La question de faire participer ou d’associer le retentissement fonctionnel au seuil diagnostique se pose particulièrement pour le SPC dans la mesure où le syndrome est aussi rencontré dans une population tout-venant non traumatisée crânienne.

Les études épidémiologiques à venir pourraient inclure des échelles permettant de comparer fonctionnement global prétraumatique et fonctionnement avec SPC, par exemple, comme le propose l’axe V du DSM avec l’Échelle d’évaluation globale du fonctionnement , mais aussi des critères indirects, arrêts de travail, consultations, prescriptions médicales reflétant ce fonctionnement. Seuil diagnostique, sévérité des symptômes et retentissement nous invitent encore à porter nos efforts sur la standardisation et la validation d’outils spécifiques.

2.3.3

La question des tests neuropsychologiques

La question des tests neuropsychologiques amène à faire retour sur les classifications.

Le DSM fait de la présence des tests neuropsychologiques un critère indispensable au diagnostic. Sur ce point, la CIM n’éclaircit pas les choses en différenciant directives pour le diagnostic et critères pour la recherche : les directives pour le diagnostic ne font pas mention des tests neuropsychologiques et, curieusement, les critères pour la recherche excluent le critère des difficultés cognitives lorsque existent des arguments nets en faveur d’une perturbation objective mise en évidence par des tests.

L’existence d’un déficit neuropsychologique après un TCL est en fait discutée, les méta-analyses même étant parfois divergentes . Une méta-analyse plus récente , à la lumière des précédentes, montre qu’un déficit neuropsychologique est retrouvé dans les trois premiers mois après un TCL. Au-delà de trois mois après leur TCL, les sujets non sélectionnés ne présentent pas de déficit neuropsychologique, en revanche, des sujets recrutés sur la base de symptômes cliniques présentent des difficultés neuropsychologiques, d’ailleurs, de façon similaire à des sujets vus dans un contexte médicolégal.

Le DSM posant un diagnostic à partir d’une symptomatologie clinique au-delà du troisième mois après le TCL, exiger de surcroît des tests neuropsychologiques perturbés ne semblerait pas apporter plus. Pourtant, la prise en compte ou non de l’argument des tests neuropsychologiques ne sont pas sans influence sur la fréquence du trouble. Ainsi, la prévalence du SPC peut être six fois plus grande avec la CIM ne tenant pas compte des tests qu’avec le DSM tenant compte des tests .

Cependant, si pour le DSM, on remplace le critère des troubles cognitifs retrouvés aux tests neuropsychologiques par son équivalant non objectif (troubles cognitifs ressentis par le patient), la différence de fréquence de diagnostic à partir des deux définitions (selon le DSM et selon la CIM) est encore importante. Dans une étude en cours par notre équipe, les critères de la CIM déterminent ainsi deux fois plus de SPC à trois mois que ceux du DSM, c’est également ce que retrouvent Davies et McMillan .

L’extrême fréquence des TCL pose d’évidence un problème. Comment imaginer des études de grande échelle nécessitant des bilans cognitifs complets ? Ne vaudrait-il pas mieux utiliser un type de screening neuropsychologique ne nécessitant pas le recours à un neuropsychologue ? En s’aidant des travaux accomplis dans le milieu sportif , on pourrait chercher à développer un outil simple objectivant les difficultés réelles de traitement de l’information dans les suites immédiates du TCL et permettant définir les patients qui mériteraient des conseils plus ciblés et ultérieurement des bilans plus poussés, pour réserver le bénéfice d’un bilan neuropsychologique systématique aux blessés consultants pour un SPC constitué.

2.3.4

La question de la spécificité

Le SPC peut être retrouvé chez des sujets sans pathologie , chez des patients ayant subis un traumatisme non crânien , consultant pour des problèmes médicaux mineurs , impliqués dans des procédures de réparation , consultant en psychiatrie , consultant en neurologie , douloureux chroniques .

Les chiffres de fréquence sont très discordants. Dans une population de sujets en « bonne santé », Iverson et Lange retrouvent un SPC selon le DSM IV dans 79,6 % des cas et selon la CIM dans 72,1 % des cas. Dans le cas des patients présentant un syndrome douloureux chronique, pour Iverson et McCracken , 39 % ont un SPC selon le DSM IV et pour Smith-Seemiller et al. , 82,5 % ont un SPC selon le DSM IV, chiffre similaire à celui d’une série des TCL examinés dans la même étude.

On est, là encore, devant un paradoxe : depuis les premières descriptions princeps , les doléances des blessés, leur mode de plaintes et de consultations n’ont guère varié, et, en même temps, le SPC est loin d’être spécifique.

Si le syndrome n’est pas spécifique des TCL, certains symptômes le seraient. Les plus souvent cités, comme le rapporte Chan , sont les nausées/vomissements, la sensibilité au bruit, le flou de la vision, la fatigue, la tendance aux oublis, les difficultés de concentration qui seraient spécifiques des SPC persistants. En revanche, la sensibilité à la lumière, la nervosité, les sensations vertigineuses, les troubles du sommeil, l’irritabilité et le sentiment de frustration seraient non spécifiques. Malheureusement, selon les études, ce ne sont pas les mêmes symptômes qui sont retenus comme spécifiques .

À notre sens, il y a dans la symptomatologie du SPC des doléances exprimant un mode de demande au médecin rencontré dans de multiples situations de souffrance organique et/ou psychologique, d’où l’importance d’isoler des symptômes spécifiques. Il nous paraît tout aussi important de considérer que le diagnostic de SPC ne peut être abordé par la seule présence de critères rapportés mais doit être complété de l’étude de l’intensité des symptômes et leur retentissement fonctionnel.

2.3.5

La question des facteurs propres au blessé

Pour échapper au risque de retour sur les polémiques anciennes renvoyant les doléances des blessés à sa personnalité, on ne peut que souscrire une vision multifactorielle de la constitution du SPC, rapportée en terme de facteurs de vulnérabilité ; le premier de ces facteurs reste bien l’ébranlement cérébral .

Dans la littérature consacrée aux facteurs pronostiques , les critères d’âge, de sexe, d’antécédents personnels ne permettent pas d’aboutir à des conclusions définitives, alors que les stress psychosociaux, les situations de déséquilibre psychologique sont souvent évoqués comme facteurs péjoratifs d’évolution fonctionnelle.

Nervosisme et affectivité négative définissent des personnalités ayant tendance aux dysfonctionnements émotionnels, à une focalisation sur les signaux en provenance du corps et à leur amplification, d’où une expression accrue de plaintes somatiques et des recours plus fréquents aux médecins. Dans l’évolution des pathologies somatiques, les données de la psychologie de la santé soulignent l’intérêt des notions de coping , de nervosisme, d’affectivité négative, de perception de la maladie . Ces éléments apparaissent maintenant plus fréquemment dans les travaux concernant les traumatismes crâniens , mais dans le champ du SPC, il n’en est fait mention que de façon marginale pourtant ces personnalités sont en théorie de bons « candidats » au SPC.

2.3.6

La question des facteurs parasites ( confounding factor )

Globalement, les données de la littérature montrent que les TCL souffrent, d’avantage que les sujets non traumatisés crâniens, de symptomatologie psychiatrique, particulièrement d’anxiété et de dépression.

Sur la question des comorbidités, il est difficile de dégager des axes précis dans des études parfois contradictoires. Pour la dépression, les taux retrouvés sont de 15 % en moyenne 1,5 mois après le traumatisme et de 17 à 20 % à trois mois ; la fréquence des syndromes dépressifs tardifs à un an est moins étudiée, elle serait de 39 % . L’épisode dépressif aggraverait les plaintes spécifiques du SPC , mais la dépression peut aussi être une conséquence de l’événement traumatique et du retentissement du SPC.

Les études restent disparates et butent sur des limites méthodologiques renvoyant aux remarques précédentes sur la spécificité. Ainsi, quand Suhr et Gunstad comparent dans une population d’étudiants quatre groupes de sujets en fonction de l’existence actuelle d’un état dépressif et de l’existence d’antécédents de TCL à un moment quelconque de leur vie et concluent que les symptômes du SPC ne sont pas spécifiques du TC et ne sont que le reflet de la dépression, est-il vraiment légitime de comparer une « population malade » avec des sujets certes aux antécédents de TCL mais n’ayant aucun retentissement social et adaptatif ? Ne faudrait-il pas plutôt étudier le vécu adaptatif dans des cohortes de TCL pour y repérer les moments et le contexte des ruptures dépressives, mais aussi étudier l’influence des antécédents de dépression dans des groupes réellement appariés pour les autres facteurs déjà évoqués.

En ce qui concerne les phénomènes anxieux, lors d’un TCL, le taux d’état de stress post-traumatique (ESPT) serait de 13 % à trois mois , 24 % à six mois , 22 % à 24 mois . Les TCL ayant un ESPT rapportent davantage de symptômes de SPC (difficultés de concentration, vertiges, fatigue, céphalées, sensibilité au bruit et à la lumière) que ceux sans ESPT . Pour l’anxiété généralisée, il est retrouvé une prévalence de 17 à 24 % mais les études ne distinguent pas les TC en fonction de leur sévérité . Enfin, l’association entre les trois diagnostics, SPC, dépression et ESPT, est possible .

La démarche nosographique centrée sur la symptomatologie peut être en cause dans les difficultés d’appréciation des facteurs parasites. Dépression et SPC ont un certain nombre de symptômes en commun, par exemple, tristesse, fatigue, irritabilité, intolérance aux frustrations, difficultés de sommeil, difficultés de concentration, oublis, ralentissement cognitif. Ainsi, Iverson a pu retrouver un SPC chez plus de 85 % de sujets dépressifs. Le problème se pose moins pour l’ESPT dans la mesure où le diagnostic d’ESPT requiert des éléments pathognomoniques que sont l’existence de reviviscence et d’évitement de situations ressemblant ou associées au traumatisme. Pour autant, l’ESPT comporte également des symptômes peu spécifiques : céphalées, troubles du sommeil, irritabilité diffuse, humeur dépressive, manifestations anxieuses, consommation médicamenteuse, alcoolique ou toxicomaniaque, difficultés relationnelles ou socioprofessionnelles.

Ce flou des contours nosographiques contamine la métrologie. Les échelles ou critères diagnostiques d’état dépressif se recoupent avec les échelles ou critères diagnostiques du SPC. Par exemple, McAllister et Flashman relèvent que, sur huit symptômes centraux retenus par le DSM IV pour le diagnostic de SPC, six se retrouvent dans l’échelle de dépression de Beck (Beck Depression Inventory [BDI]) qui contient 21 items. Les éléments les plus corrélés entre dépression et SPC sont les difficultés de concentration, la fatigue et l’irritabilité .

Ces constations soulèvent à nos yeux plusieurs questions : a-t-on affaire à une véritable comorbidité, à une insuffisance de la sensibilité et la spécificité de nos outils de mesure, à l’évolution dans le temps de la pathologie post-traumatique ?

Le TCL mêlera toujours la dimension d’ébranlement cérébral, lésionnel ou fonctionnel et la dimension d’évènement vécu au sens existentiel et psychique. Le TCL est un évènement qui découpe un avant et un après et s’inscrit dans la durée. Dans une pathologie qui perdure, comme dans le domaine de la douleur chronique, des comorbidités anxieuses et dépressives s’infiltrent avec le temps. En revanche, la variabilité des études ne permet pas d’affirmer que des antécédents de troubles dépressifs ou anxieux soient des facteurs majeurs de la constitution du SPC.

La recherche d’indemnisation a depuis toujours été au cœur des polémiques concernant l’étiologie du SPC . Nombre de publications relèvent l’association entre une récupération plus lente et une recherche de compensation financière. Le groupe de l’OMS conclut cependant qu’il est nécessaire d’effectuer des études complémentaires pour confirmer ce point. Autre facteur confondant le rôle de la douleur a été évoqué plus haut à propos de la spécificité.

Malgré ses imperfections, sa sensibilité aux facteurs parasites, le SPC reste un « râteau » permettant de traduire médicalement les doléances des blessés. Nous espérons avoir montré aussi dans l’abord du TCL l’importance du repérage de la gravité de l’ébranlement cérébral initial et du fonctionnement adaptatif du sujet en terme de capacité à faire face ( coping ), l’importance de l’étude du retentissement fonctionnel du SPC.

2.3.7

Les questions autour de la prise en charge

Une revue systématique de la littérature montre que les travaux valides rapportant des prises en charge sont rares. Seules 20 études sont dignes d’être retenues entre 1980 et 2003, huit concernant le traitement médicamenteux, trois la rééducation cognitive, sept l’éducation des patients et deux non classables dans ces différentes catégories. Ces études sont sur le plan méthodologique de qualité médiocre, seules celles relatives à l’éducation des patients tirent leur épingle du jeu.

Des relations de soutien centrées sur le patient et l’apport d’information liés aux symptômes sont considérés comme une aide efficace dans les suites d’un TCL. Reste que le niveau d’information à délivrer est pour l’instant loin d’être établi, allant d’outils de simple information à des entretiens standardisés, voire des prises en charge beaucoup plus lourdes. Mittenberg et al. indiquent que l’utilisation de leur Guide For Patients est plus efficace que la remise sous forme écrite d’instructions de sortie conseillant de consulter le médecin traitant devant l’apparition de symptômes de SPC, mais ils précisent que cela requiert un entretien individuel d’une heure. Ponsford et al. considèrent que la remise d’un livret d’information réduit l’anxiété et la symptomatologie ultérieure, notons que cette remise du livret d’information a été accompagnée dans leur étude d’un entretien et de la passation de différents questionnaires et tests. Paniak et al. montrent la supériorité d’un entretien qu’ils qualifient de bref — que l’on peut penser néanmoins conséquent à la lecture des objectifs qu’ils y fixent comprenant notamment l’éducation quant aux difficultés habituellement rencontrées et les suggestions pour y faire face — sur une prise en charge de 3–4 heures avec tests neuropsychologiques.

Les modalités de coping sont également à prendre en compte en ce qui concerne le niveau d’information délivrée qui doit être adapté au style cognitif du patient, certains patients recherchant l’information (« monitors »), d’autres évitant l’information (« blunters ») .

Par ailleurs, il convient de signaler les travaux de Wade et al. qui montrent, avec une définition large du traumatisme crânien, que, pour les APT inférieures à une heure, il n’y a pas d’intérêt à une proposition de prise en charge par un service spécialisé dans les traumatismes crâniens.

Notre pratique ancienne d’une consultation de traumatisés crâniens où nous sont régulièrement adressés des SPC constitués, la mise en œuvre d’une étude prospective sur une cohorte de tous les TCL recrutés par un service d’urgence strictement définis en terme de gravité suggèrent quelques remarques.

Le traumatisme crânien léger porte en lui-même le danger d’un malentendu entre blessé et corps médical. Le plus souvent, la médicalisation immédiate de l’accident aboutit à un diagnostic rassurant et une sortie rapide alors que le blessé se retrouve exposé à des difficultés à gérer l’information et, pour le moins, des gênes douloureuses. Dans ce contexte, un niveau raisonnable et adapté de dialogue et d’information sur les conséquences possibles du SPC présente un intérêt préventif dans la survenue des séquelles durables.

Certains programmes élaborés , nous paraissent difficiles à généraliser en terme de santé publique. La question du repérage des populations à risque en terme de gravité lésionnelle et de facteurs de fragilité personnelle est un enjeu important pour proposer plus que l’information raisonnable à généraliser. Un retentissement fonctionnel du SPC plus de trois mois après l’accident nécessite à nos yeux une consultation spécialisée par une équipe habituée à la prise en charge des traumatisés crâniens.